上海中医药大学中医内科学腹痛

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中医内科学肠胃系疾病之腹痛

1）寒邪内阻证：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻－温里散寒、理气止痛－良附丸合正气天香散加减
高良姜香附子各9g干姜、紫苏、乌药、陈皮
2）湿热壅滞证：湿热内结，气机壅滞、腑气不通－通腑泄热，行气导滞－大承气汤加减大黄12厚朴24枳实12芒硝6
3）饮食积滞证：食滞内停，运化失司，胃肠不和－消食导滞，理气止痛－枳实导滞丸
大黄、枳实、神曲、黄芪、黄连、泽泻、白术、茯苓
4）肝郁气滞证：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司－疏肝解郁，理气止痛－柴胡疏肝散
柴胡陈皮各6g 香附川芎枳壳芍药各5g 炙甘草3g
5）瘀血内停证：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通－活血化瘀，和络止通－少腹逐瘀汤
当归川芎赤芍桃仁红花川牛膝蒲黄五灵脂元胡索
6）中虚脏寒证：中阳不振，气血不足，失于温养－温中补虚、缓急止痛－小建中汤
芍药酒炒18桂枝9炙甘草6生姜9大枣4枚饴糖30。

中医内科学-腹痛教案

中医内科学教案讲授课程：中医内科学授课专业：中西医结合临床本科授课年级：授课教师：病历一：一患者三年来有胃痛史，经常服用某老中医中药而缓解。

某晨患者感腹痛，自服“十香肚痛散”一支，痛稍缓解，旋即疼痛，下午二时疼痛加剧，请老医生出诊，诊后认为是“胃肠积火、腑气不通（患者二天未大便）”，用调胃承气汤加味，一剂药后疼痛加剧。

其家人请老医生复诊，答曰：需二、三剂才能见效，不用焦急。

当夜十一时，病人汗出淋漓，腹痛翻滚，急往某医院外科急诊，诊为“弥漫性腹膜炎、中毒性休克”。

经剖腹见：胃内容物、药液漏入腹腔，穿孔处在十二指肠球部。

经抢救转危为安，40天后痊愈出院。

2、腹痛与胃痛及其它内科病症中出现的腹痛症状相鉴别。

（1）腹痛与胃痛：部位、兼症、联系（2）腹痛与痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。

（3）腹痛与霍乱：吐泻交作。

（4）腹痛与积聚：腹中包块。

（5）腹痛与鼓胀：外形胀大，脉络显露。

四、腹痛的辨证及治疗要点。

1、辨证要点：（1）辨腹痛性质：①辨虚实②辨寒热③辨气滞④辨血瘀⑤辨伤食痛（2）辨腹痛部位（大腹、脐腹、胁腹、少腹、小腹）2、治疗要点（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。

如何理解“通”法：《医学真传》说：“夫通则不痛，理也。

但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。

若必以下泄为通，则妄矣。

”（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。

（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。

（4）久痛入络：加辛温活血剂。

五、分证论治讲授方法：结合临床讲解。

讲授内容：（1）寒邪内阻主症：腹痛急迫、剧烈、拘急,得温痛减，遇寒更甚。

兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长。

舌苔白腻。

脉沉紧。

治法：温里散寒，理气止痛。

方药：良附丸合正气天香散。

高良姜、干姜：温中散寒；乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。

中医内科学-第20章腹痛

气血不足,阳气虚弱—脏腑经脉失于温养、气血运行无力而虚痛。
【诊断】
1.凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。
其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。
2. 起病多较慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。
3.腹部 X 线检查， B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。
脘腹胀满—嗳气频作,暧后稍舒,痛甚欲便, 便后痛减，为伤食痛；
痛势急剧—痛时拒按,痛而有形，痛势不减，得食则甚者，为实痛；
痛势绵绵—喜揉喜按,时缓时急，痛而无形，饥而痛增者，为虚痛。
2.辨急缓
突然发病—腹痛较剧,伴随症状明显者, 多因外感时邪,饮食不节,蛔虫内扰等, 属急性腹痛;
发病缓慢—病程迁延,腹痛绵绵,痛势不甚, 多由内伤情志,脏腑虚弱,气血不足 , 属慢性腹痛。
3.辨部位大腹疼痛,多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛,多为虫积；胁腹、少腹疼痛,多为厥阴肝经受病；小腹疼痛,多膀胱病变。
二、治疗原则
应根据辨证的虚实寒热,在气、在血,确立治法。
实则泻之,虚则补之,热者寒之,寒者热之, 滞者通之,瘀者散之，审证求因,审因论治。
【医论】
《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴测坚干不得出，故痛而闭不通矣。”
仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。
宋·杨士瀛《仁斋直指方·腹痛》：“有寒、有热、有死血、有食积、有痰饮、有虫” 。
4.应排除外科、妇科腹痛 , 以及其他内科病证中出现的腹痛症状。
【鉴别诊断】

中医师-中医内科学-腹痛

第十三单元至第十六单元合并讲解第十三单元腹痛1.腹痛的概念腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

2.腹痛与脏腑经络的关系腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。

病因病机1.腹痛的常见内因与外因外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。

此外，跌仆损伤，络脉瘀阻，及腹部术后也可致腹痛。

2.腹痛的基本病机及转化本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，“不荣则痛”。

发病涉及脏腑与经脉较多，有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。

病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

病理性质不外寒、热、虚、实四端。

诊断和类证鉴别1.腹痛的诊断要点（1）凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。

临床可据此进一步辨病。

（2）注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。

如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；少阳表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

（3）根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

2.腹痛与胃痛的鉴别胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。

胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

辨证论治1.腹痛的寒热虚实辨证要点腹痛之证首辨腹痛之缓急，次辨腹痛性质，再辨腹痛部位。

突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有发热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状者，属急性腹痛，多因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致；起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。

中医(专长)-中医内科学-腹痛

腹痛腹痛腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

腹部分大腹、小腹和少腹。

脐以上为大腹，属脾胃，为足太阴、足阳明经脉所主；脐以下为小腹，属肾、大小肠、膀胱、胞宫，为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主；小腹两侧为少腹，属肝、胆，为足厥阴、足少阳经脉所过。

要点一概述《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。

”并提出腹痛由寒热之邪所致。

《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等。

李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。

王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，唐氏在《血证论》中曰：“血家腹痛，多是瘀血。

”并指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的创见。

腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于现代医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。

凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。

要点二病因病机（一）腹痛的病因1.外感时邪风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛暑热或寒邪不解，郁而化热→湿热壅滞，气机阻滞，腑气不通→不通则痛2.饮食不节暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生→损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利过食生冷→寒湿内停，损伤脾胃3.情志失调情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→气血郁滞肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅→不通则痛4.阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈（二）腹痛的基本病机及转化腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。

中医内科学——腹痛

中医内科学——腹痛一、概念腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

二、病因病机1.外感时邪2.饮食不节3.情志失调4.阳气素虚三、诊断要点1.病史：起病多缓慢，其痛发或加剧，常与饮食、情志、受凉等因素有关。

2.症状和体征：凡是以胃烷以下，耻毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。

3.理化检查：腹部Ⅹ光检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。

4.其他：排除外科、妇科腹痛，及其他内科病证中出现的腹痛症状。

四、鉴别诊断1.胃病相关性：腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，需鉴别。

如两症同时出现时，须辨明主症与兼次症。

不同点：胃痛部位在心下胃脘之处，伴有恶心、暖气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，伴有便秘、泄泻等肠病症状。

2.与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别许多内科疾病常见腹痛的表现，但均以其本病特征为主，此时的腹痛只是该病的症状，如：痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点；腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现，当然有些腹部病证常以腹痛为初起见症，应特别注意。

3.与外科、妇科腹痛相鉴别五、辨证要点1.辨腹痛性质2.辨腹痛部位大腹疼痛——脾胃；大小肠受病脐腹疼痛——虫积；胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病；腹疼痛——膀胱病变。

六、治疗原则以通为顺，以降为和。

治疗腹痛以“通”为法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。

用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛应以温中补虚，益气养血为主。

另外，“久病入络”，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血制剂，尤为必要。

七、分证论治1.寒邪内阻主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温病减，避寒尤甚。

可兼见恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。

中医内科学-腹痛-精选文档

3．饮食积滞证主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减；兼证：或大便秘结；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸加减。
4．肝郁气滞证
主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止；兼证：得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉痛减者；气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳气或矢气则胀痛减轻；血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧；伤食：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。
2．辨腹痛部位胁腹、少腹痛多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；
脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。
二、治疗原则
1、治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血确立相应治法。 2、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，· 益气养血，不可滥施攻下。 3、对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。
3、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。
诊查要点
—、诊断依据 1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。 2、注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。 3、根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，鉴别何腑受病，明确病理性质。

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病因病机
感受外邪饮食不节情志失调瘀血阻滞虫体侵袭素体阳虚气机阻滞
脏腑失养
腹痛Leabharlann 、外感时邪，脾胃失调•风 •寒 •暑 •热 •湿
脾胃运化功能失调
邪滞于中
气机阻滞，血运不畅
腹痛
《素问· 举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，注而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。” “热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通也。”
二、饮食不节，邪滞中焦
恣食辛辣厚味过食生冷暴饮暴食
邪滞中焦
腹痛
恣食辛辣厚味，酿生湿热，湿遏热结，气机阻滞，传导失司而致脘腹胀满者，可见疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黄腻，脉滑实之症。
过食生冷，损伤脾胃，脾失健运，寒湿留滞，气机阻滞，通降失常，故腹痛暴作，常伴恶心呕吐，手足逆冷，腹中雷鸣之症。
病机特点
不通则痛
病理性质
有虚有实
病理因素
寒凝、湿热、瘀血、积食
类证鉴别
一、腹痛与胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窝处。腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位。胃脘痛多伴嗳气、吐酸、嘈杂或得食痛减，或食后痛增等特征。而腹痛常少有这些症状。
类证鉴别
二、腹痛与胁痛胁痛的疼痛部位在一侧或二侧季肋下，很少有痛及脐腹及小腹者，故不难与腹痛鉴别。
《诸病源候论》认为：“因腑藏虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。”
中阳受损，运化失司可见大便溏薄阴寒凝滞，阳气不行则可见怕冷，踡卧，小便清长之象。风寒之邪入侵腹中，中阳受损，脾胃气机失调，经脉拘急运行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得温痛减
若感受暑热之邪，或兼湿邪与积滞内结于中，腑气不通，而致腹痛者，因暑热之邪易伤津耗液，可见烦渴引饮，小便短赤若兼积滞，又可见恶心呕吐，腹胀纳呆等症舌红，苔黄腻为湿热内蕴之象。
腹痛
急诊科郑敏宇
定义
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。
腹部又可分为大腹、小腹、少腹、脐腹。大腹是指歧骨以下肚脐以上的部位。小腹是指脐下正中的部位。少腹为小腹左右两侧。亦有将小腹与少腹统称为小腹者。脐腹为肚脐周围的部位。
历史沿革
腹痛一证首载于《内经》。历代医书中有“绕脐痛”、“少腹急结”、 “少腹里急”、“心腹痛”等称谓。
（二）辨腹痛性质寒痛：痛多拘急、腹鸣切痛，遇冷痛剧，得热痛减。寒实者坚满急痛而拒按，虚寒者痛势绵绵而喜温喜按。热痛：多痛在脐腹，痛处灼热，或伴有便秘，喜冷饮等症。
（二）辨腹痛性质虚痛：病程经久，痛势绵绵，痛处难以定位，喜温喜按，饥时痛作。实痛：起病急骤，病程短暂，痛势较剧，痛处拒按，得食痛增，常伴嗳气、呕逆、便秘。
辨证论治
一、辨证要点辨腹痛缓急辨腹痛性质辨腹痛部位辨证结合临床辅助检查
（一）辨腹痛缓急 1 ．突然起病，腹痛剧烈，常有明显诱发因素，或伴有寒热，或伴有呕吐，嗳腐酸臭等症状者，属急性腹痛，因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。 2．起病缓慢，病程迁延，腹痛时作时止，痛势不甚，经久缠绵，属慢性腹痛，多由情志内伤，脏腑虚弱，气血不足引起。
（二）辨腹痛性质气滞：疼痛时重时轻，以胀痛为主，痛无定处，并伴有胸胁不舒、嗳气等症，得嗳气或矢气则胀痛可减。瘀血：痛处固定不移，刺痛，拒按，夜间多腹痛加重，常见肌肤甲错，面色晦暗，舌质紫等症。
类证鉴别
三、腹痛与淋证淋证之腹痛，多属于小腹，并伴有排尿窘迫，茎中涩痛等症。
类证鉴别
四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白粘冻同见；霍乱之腹痛往往卒然发病，上吐下泻互见；癥积之腹痛与腹内包块并见，但有时也可以腹痛为首发症状，须注意观察鉴别。
类证鉴别
五、腹痛与外科、妇科腹痛外科腹痛，一般先腹痛，后发热，疼痛较剧，痛有定处，部位局限，压痛明显，常伴有肌紧张或反跳痛妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关
金元时期刘河间将腹痛分寒热两类朱丹溪以腹痛的新久虚实来确定治则，还立有“痛忌补气” 之说李东垣提出“通则不痛”和“痛随利减” 的观点
《寿世保元》将腹痛归纳为寒热虚实四类《临证指南医案》倡导以“通” 为主的治疗方法《医林改错》、《血证论》创瘀血腹痛新治法
西医学急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、神经官能性腹痛、消化不良性腹痛、急性肠系膜淋巴结炎、结核性腹膜炎、肠粘连、嵌顿疝早期等以腹痛为主要表现时，均可参考本篇辨证论治。
暴饮暴食，胃纳过盛，脾运不及，宿食内停，气滞中焦，则见脘腹胀满，疼痛拒按；宿食不化，浊气上逆则见嗳腐吞酸等；食滞中阻，运化无权则见腹痛欲泻，泻后痛减。
三、情志失调，肝失疏泄
情志怫郁，恼怒伤肝，肝失疏泄，气失条达，肝郁气滞、横逆攻脾，肝脾不和，气机失畅，可引起气滞腹痛。
四、跌仆创伤，络脉痹阻
《金匮要略》初步创立腹痛的辨证体系。根据腹痛的寒证、实证、虚证创立了附子粳米汤、大黄附子汤、小建中汤等治疗腹痛的有效方剂。
《诸病源候论》将腹痛分为急腹痛与少腹痛，并提出以脉象定病之所在及判断预后，对久腹痛的转归论述颇详。
《备急千金要方》提出九种心痛病名，在治疗心痛及腹痛的方剂中，包括了温中化瘀、理气止痛等治法，同时还提出熨法、剌法和气功疗法。
跌仆创伤腹部手术脏腑经络受损气血瘀滞
五、蛔虫侵袭，脐腹受扰
蛔虫内扰肠胃，以致气机逆乱，胃失和降，故腹痛时作时止。痛时辗转不安，痛止如常人，蛔虫扭结成团，阻于肠道，传化不行则腹痛剧烈，不矢气，不大便，并可扪及虫瘕包块。
六、素体阳虚，心脾失养
素体阳虚或腹痛日久，损及脾阳，中阳衰惫，气血不足，血行迟滞，脏腑经络，失其温养，腹痛乃作，其痛绵绵，时作时止，喜温喜按，劳累加重，休息稍减脾阳不振，运化无权，故见大便溏薄心脾两虚，脏腑失养，故见头晕乏力，神疲气短，怕冷，舌淡脉细等症