消化内科疾病诊疗常规课件.doc

急性胃炎概述：急性胃炎（acute gastritis ）是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。

临床上急性发病，常表现为上腹部症状。

内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变。

病理组织学特征为胃黏膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。

【临床表现】症状1．上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状；2．由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现低血压、休克、贫血；3．腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等；4．食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象，甚至低血压；5．部分急性胃炎患者无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。

体征一般仅有上腹或脐周压痛，肠鸣音亢进；【辅助检查】1．以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。

2．化脓性胃炎者血白细胞增多。

3．急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。

表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。

腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。

【诊断要点】1．上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退。

2．可有呕血或黑便，出血量大时可出现低血压、休克、贫血。

3．胃镜下可见明显炎症改变。

【鉴别诊断】1．急性阑尾炎本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。

2．胆囊炎、胆石症有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、背部。

查体时注意巩膜、皮肤黄疸、右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。

血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。

3．其他大叶性肺炎、心肌梗塞等发病初期，详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。

【治疗原则】祛除病因，解痉止呕，保护胃粘膜，对症处理。

1．一般治疗（1）祛除损害因子，积极治疗原发病；（2）流质或半流质饮食，重症时禁食。

2．对症与支持治疗（1）止呕：呕吐者可肌注胃复安10mg；（2）解痉：腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等；（3）细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连素等；（4）进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。

3．抑酸与保护胃粘膜治疗（1）H2受体拮抗剂：雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。

不能口服者可静脉用药。

（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg、埃索美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，任选一种，每日1次。

（3）胃粘膜保护剂：可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝1g每日3次、欣洛维6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。

（4）伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜）500-1000mg 每日3次。

4．急性胃炎的特殊处理（1）对消化道出血者，按消化道出血处理。

在急诊胃镜检查的同时，尽可能行内镜下止血治疗。

对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水100—200ml加去甲肾上腺素8—16mg口服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。

（2）腐蚀性胃炎的治疗1、吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。

不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。

2、吞服强酸、强碱者严禁洗胃。

3、应用腐蚀剂解毒药物。

4、急性期过后如形成食管狭窄，可行食管扩张术、食管支架置入术、胃造瘘术等。

【疗效标准】1．治愈：症状消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。

腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。

2 ．好转：症状基本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而症状未消失。

3 ．未愈：症状及异常指标均无好转。

【出院标准】患者病情已治愈，或症状好转患者要求出院疗养。

慢性胃炎概述：胃炎（gastritis）指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。

慢性胃炎（chronic gastritis ）是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。

【临床表现】症状典型表现：本病常缓慢起病，病程迁延而症状轻微。

可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等消化不良症状。

A型胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。

、体征可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。

【辅助检查】1．内镜检查（1）分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。

（2）病变的分布和范围：胃窦（B型）、胃体（A型）和全胃。

（3）诊断依据：浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点/斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。

（4）活检取材：临床诊断应取2~3块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。

组织学变化有幽门螺杆菌（H.pylori）、慢性炎症（淋巴细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。

2．幽门螺杆菌检测：证实H.pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性）。

诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。

3．胃液分析：A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。

B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低。

4．疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌素、血清维生素B12浓度、核素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。

5．X线钡餐检查：诊断价值有限，目前已较少用。

主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。

【诊断要点】诊断主要依据临床表现、胃镜检查和直视下胃粘膜活检。

【鉴别诊断】1．胃癌慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。

绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。

2．消化性溃疡两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。

鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。

3．慢性胆道疾病如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。

但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。

4．其他如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。

【治疗原则】1．一般治疗保持心情舒畅、乐观、生活规律。

避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。

多吃新鲜蔬菜、水果。

2．慢性胃炎的去除病因（1）幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：⑴有明显异常（指胃粘膜糜烂、中~重度萎缩、中~重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；⑵有胃癌家族史者；⑶伴有糜烂性十二指肠炎者；⑷消化不良症状经常规治疗疗效差者。

常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。

难治病例可用四联疗法（即质子泵抑制剂加两种抗生素，再加铋剂）。

（2）因非甾体抗炎药引起者应立即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。

（3）因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等）、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。

3．慢性胃炎的对症治疗（1）对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者，可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。

（2）有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。

（3）伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。

（4）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等，也可给予β胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。

对较重病变应定期内镜随访。

（5）中医中药辨证施治，可与西药联合应用。

4．慢性胃炎的手术治疗伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，可考虑手术治疗。

【疗效标准】1．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。

胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。

2 ．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。

3 ．未愈：症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。

【出院标准】患者病情已治愈，或症状好转患者要求出院疗养。

急性胃肠炎概述：急性胃肠炎是夏秋季的常见病、多发病。

多由于饮食不当，吃了过多生冷不易消化和刺激性食物，或进食了被细菌污染的食物而发病。

主要病理变化为胃肠粘膜呈急性炎症、水肿、充血及分泌物增加。

临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热为主，严重者可出现脱水及电解质紊乱、酸中毒、休克。

本病属于中医“呕吐、腹痛、泻泄”等病症范畴。

【临床表现】症状1、恶心、呕吐。

反应强烈者会有呕吐现象，呕吐物常有馊味。

呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等；此外，头痛、发热、寒战和肌肉痛也是急性胃肠炎可能出现的症状。

2、腹泻。

这是急性胃肠炎最常见的症状，轻重不一。

腹泻时间过长或量过大，容易出现脱水、尿少、发热现象。

3、腹痛。

急性胃肠炎首先表现为腹痛，多表现在上腹部、脐周部，有时闷痛较轻，有时剧痛难耐，多为阵发性，患者常常自己可以听到腹鸣。

4、一般全身的症状轻微，严重病人有发热、失水、酸中毒、休克等症状，偶可表现为急性上消化道出血。

体征早期或轻病例可无任何体征。

查体时上腹部或脐周有轻压痛、肠鸣音常明显亢进。

【辅助检查】粪便镜检可为阴性或有少量粘液及红、白细胞，有时亦可见到吞噬细胞。

吐泻物中可培养出相应致病菌。

血白细胞计数可正常或异常。

【诊断要点】(1)病前有暴饮暴食，或食不洁食物史。

进食被细菌所污染的同一种食物的人可同时发病。

(2)发病较急，开始为腹部不适，继之恶心、呕吐、腹部阵发性绞痛并有腹泻，每日数次至数10次，粪便呈水样，黄色或黄绿色，含少量粘液，偶也带脓血。

伴有不同程度的恶寒、发热、头痛。

(3)少数病例可因频繁吐泻，导致失水及电解质紊乱、酸中毒、休克症状。

(4)不同细菌所致的疾病，临床表现各有其特点。