房颤示范管理组织路径-2018年度版

心房颤动规范管理路径目录一、心房颤动患者的筛查二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断三、心房颤动风险评估四、心房颤动的抗凝治疗五、心房颤动的心率控制六、心房颤动的节律控制七、心房颤动的介入治疗八、心房颤动的外科治疗九、心房颤动栓塞、出血并发症的会诊及管理十、心房颤动患者的随访十一、心房颤动数据库的填报附录：参考文献心房颤动导管消融临床路径左心耳封堵术临床路径一、心房颤动患者的筛查心房颤动（AF）的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。

筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中的地方。

筛查通常是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。

据统计分析，心血管病专科医院AF 筛查阳性率在8%～10%。

目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～97%，但特异性仅70%～81%；2、单导联心电图，为目前进行AF筛查的首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～98%，特异性76%～95% [1, 2]；3、多导联心电图，如医院常用的3导Holter、12导Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性98.5%，特异性91.4% [3~6]；5、植入设备，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年的监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9]。

图1 AF患者的筛查流程图二、AF患者的分诊、诊断及鉴别诊断1 AF患者的分诊流程AF患者到达医院后，医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊，既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费[10, 11]。

图2 AF患者的分诊流程图2 症状性AF的诊断及鉴别诊断AF的主要症状有心悸、胸闷等，在缺乏直接证据的情况下，需要鉴别有相同症状的其他疾患，如阵发性室上性心动过速、频发早搏、甲状腺功能亢进等。

图3 症状性AF的诊断及鉴别诊断流程图[12]三、AF患者的风险评估患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评估。

1 栓塞风险评估。

目前常用CHA2DS2-VASc评分来进行栓塞风险的评估。

如果为0分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除外），可以接受口服抗凝药物治疗；≥2分则推荐抗凝治疗[13-15]。

2 出血风险的评估。

目前主要采用HAS-BLED评分法，≤2分提示出血风险较低；≥3分提示出血风险较高，但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗，而应该注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在接受抗凝治疗后加强监测，比如监测INR并努力保证其在治疗窗的稳定性[13-15]。

3 其他综合评估。

如进行瓣膜病评估，决定手术方式及使用何种口服抗凝药物治疗；进行肥胖评估，决定是否需要进行AF的上游治疗；进行肾功能评估，以决定采用何种抗凝药物治疗以及药物的剂量如何调整；进行呼吸疾病的评估，决定采用何种治疗方式，以及控制心室率的β受体阻滞剂是否能够使用等[12, 14]。

图4 AF患者的风险评估流程图表2 非瓣膜病性AF患者脑卒中危险CHA2DS2-VASc评分危险因素积分（分）充血性心力衰竭/左心室功能障碍（C） 1高血压（H） 1年龄≥75岁（A） 2糖尿病（D） 1脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2血管疾病（V） 1年龄65～74（A） 1性别（女性，Sc） 1总积分9 注：TIA=短暂性脑缺血发作表3 非瓣膜病性AF患者出血风险HAS-BLED评分危险因素积分（分）高血压（H） 1肝肾功能异常（各1分，A）1或2脑卒中（S） 1出血（B） 1INR值易波动（L） 1老年（如年龄>65岁，E） 1药物或嗜酒（各1分，D）1或2最高值9注：高血压定义为收缩压>160mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素>2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR）值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%；药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药四、AF患者的抗凝治疗1 AF导管消融围术期的抗凝治疗既往常规在导管消融术前停用华法林，采用低分子肝素替代。

但新近指南建议围术期持续服用华法林，不采用替代治疗，出血并发症发生率并无显著增加。

新型口服抗凝药物可以术前12小时停用，术后APTT降至250s以下后可以重新开始口服[14, 16, 17]。

图5 AF患者导管消融围术期的抗凝治疗流程图2 AF合并PCI的抗凝治疗AF合并冠心病需要接受PCI治疗的患者，在临床上很常见。

其抗栓治疗既需要考虑支架内血栓风险，又要兼顾出血风险，对于临床医生而言是一种挑战。

目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年，然后改用单独口服抗凝药物的安全性，其结果并没有增加ACS事件的发生率，但该结论还需要大样本量的研究来证实[12, 18]。

图6 AF合并PCI的抗凝治疗流程图DAPT：双联抗血小板治疗，SAPT：单抗血小板治疗3 左心耳封堵术后的抗凝治疗左心耳封堵术后在内皮化之前需要持续进行抗凝治疗45天，在此之后可以改用抗血小板治疗。

五、AF的心率控制1 AF急性期心率控制流程最新指南推荐：持续时间大于48小时的急性AF优先选择控制心室率治疗[19]。

AF持续时间不明确，无论有无其他合并症，首选控制心室率治疗。

1.1 单一药物治疗钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物，洋地黄类仅作为二线药物应用。

伊伐布雷定（一种选择性窦房结抑制剂）或决奈达隆（属于III类抗心律失常药）不推荐应用于AF的心室率控制的治疗[20]。

急性AF发作目标心室率应控制在80～100次/分，但RACE前瞻性II期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标（静息心率小于110次/分）较之严格心室率控制目标（静息心率80～100次/分）具有等同的治疗效果且副作用更小[21,22]。

治疗急性AF发作可首选快速静脉推注地尔硫卓0.25mg/kg，然后以5-20mg/h的速度静脉滴注维持；如AF时伴RASS兴奋或心肌缺血，可选用β受体阻滞剂如艾司洛尔以0.5mg/kg的负荷量静脉推注，然后以0.05～0.2mg/kg静脉滴注维持治疗。

1.2 联合用药治疗单一用药心室率不易控制时可选择β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗。

有研究证实地高辛与β受体阻滞剂联用时控制心室率效果优于与钙离子拮抗剂联用。

此外，地高辛与卡维地洛（对比单用卡维地洛时）联用时可改善心室率的控制及左心室功能。

尽管多个随机对照试验已证实地高辛对心室率的控制是有效的，但地高辛的治疗窗较窄，其治疗剂量和中毒剂量较接近，可能增加死亡率[23,24]。

另外，钙离子拮抗剂可降低地高辛血药浓度的清除率，容易导致地高辛中毒。

因此尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物，但其与β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎，因为其有导致心动过缓及低血压的潜在风险。

1.3 特殊情况的治疗AF合并严重左心衰及低血压、急性心肌梗死合并AF、预激伴AF、心脏外科术后新发快室率AF等首选电复律治疗。

但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时，应及时选择恰当的抗心律失常药物治疗。

1.3.1 AF合并严重左心衰及低血压对AF合并严重左心衰及低血压可选用胺碘酮及地高辛控制心室率治疗，急性左心衰伴快心室率反应优先选择地高辛控制心室率治疗[19]。

1.3.2 急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺碘酮。

循证医学证实，胺碘酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的病死率，且无明显不良反应[25]，但在用药过程中应严密监测心率、心律及血压变化，强调个性化用药。

1.3.3 预激伴AF预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物（如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等）。

药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的AF，尤其对心肌缺血或合并器质性心脏病的AF患者。

此外，因预激伴AF的患者有猝死风险，应积极接受预激综合征的射频消融治疗。

1.3.4 AF合并其他器质性心脏病对合并器其他质性心脏病（如高血压、心脏瓣膜病）的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类患者更应强调对AF复律的治疗。

1.3.5 心脏外科术后新发AF 胺碘酮及β受体阻滞剂为心脏外科术后新发AF的首选用药[26,27]，钙通道阻滞剂作为二线药物，一般不选择洋地黄类药物。

对合并左心功能障碍（EF<20%）、难治性AF、血流动力学障碍首选胺碘酮治疗[28]。

同时，AF发作期间应进行抗凝治疗。

图7 AF急性期心率控制流程图图8 特殊情况时心率控制流程图BB：β受体阻滞剂，CCB：钙离子拮抗剂2 AF长期心率控制流程AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构为目的。

一线用药以β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作为二线用药。

在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如＜40%时则慎用或禁用。

如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术，但此种治疗方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。

图9 AF长期心率控制流程图六、AF的节律控制研究证实新发AF持续8小时后，50%可自行转律，持续8小时后未自行转律的AF，选择复律治疗优于控制心室率的治疗。

1 药物复律持续时间不超过48小时的AF，可选择氟卡尼、普罗帕酮（I类抗心律失常药）或胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多菲利特（III类抗心律失常药）等抗心律失常药物进行AF复律治疗。

AF合并器质性心脏病（如冠心病或低射血分数）应用Ic类抗心律失常药物可能导致严重的恶性心律失常。

因此，AF同时有合并器质性心脏病禁用Ic类药物[29,30]。

AF合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室速的风险[30]。

指南推荐对合并心力衰竭的AF，抗心律失常药物只选择胺碘酮或决奈达隆。

2 电复律治疗同步直流电复律对持续时间小于48小时的急性AF效果显著，尤其广泛应用于血流动力学障碍的AF的急诊处理。