破伤风抗毒素(TAT)脱敏注射知情同意书
破伤风知情同意书
知情同意书
沟通人员: 医师
沟通地点: 医生办公室
本人因外伤于***诊所就诊,已知晓破伤风感染相关事项：破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。
破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。
潜伏期越短者，预后越差。
约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。
人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。
在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。
患病后无持久免疫力，故可再次感染。
患者表示知晓上述事项并拒绝接种破伤风抗毒素
患者：
医生：
时间：2021年**月**日。
注射破伤风协议书
注射破伤风协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号/护照号：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方因受伤需要接受破伤风疫苗注射，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就注射破伤风疫苗事宜达成如下协议：第一条甲方权利与义务1.1 甲方有权获得乙方提供的破伤风疫苗注射服务，并有权了解注射疫苗的相关信息。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。
1.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成注射前的相关检查和注射后的观察。
第二条乙方权利与义务2.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行破伤风疫苗注射。
2.2 乙方应向甲方提供破伤风疫苗注射服务，并确保注射操作的安全性和有效性。
2.3 乙方应向甲方提供注射疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的名称、生产厂家、注射剂量、可能的副作用等。
第三条注射操作3.1 乙方应在甲方同意的情况下，按照医疗操作规程进行破伤风疫苗注射。
3.2 注射过程中，乙方应采取必要的措施，确保甲方的舒适和安全。
3.3 注射完成后，乙方应为甲方提供相应的观察和护理服务。
第四条疫苗副作用及处理4.1 乙方应向甲方说明破伤风疫苗注射可能产生的副作用，并提供相应的预防和处理措施。
4.2 如甲方在注射后出现不良反应，乙方应及时采取相应的医疗措施进行处理，并承担相应的责任。
第五条费用支付5.1 甲方应按照乙方规定的标准支付破伤风疫苗注射的相关费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并确保费用的合理性。
第六条保密条款6.1 甲乙双方应对本协议内容及甲方的个人信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
破伤风抗毒素脱敏注射知情同意书的设计与应用
关 键 词 ： 伤 风 抗 毒 素 ； 脱 敏 注 射 ； 知 情 ０ ２ ２ （ ） １－３ Ｊ． ２０ ，３ ７ ：２１ ． ［］ 巩 玉 秀 ． 范 护 理 行 为 ， 善 护 理 记 录 Ｅ］ 中 国 护 理 管 ３ 规 完 Ｊ．
理 ， ０ ３， （ ） ２ — ６ ２ ０ ３ １ ： ５２ ．
Ｅ］ 胡 俊 灵 ， 艳 ． ４ 李 骨科 护 理 记 录 书写 缺 陷 分 析 与 对 策 ［］ 护 Ｊ．
Ｅ ］ 成 守 珍 ． 国 医 院 Ｉ Ｕ 见 闻［ ］ 中华 护 理 杂 志 ，０ ４ ３ ６ 美 Ｃ Ｊ． ２０ ， ９
（ ） ７ 卜７ ２ ９ ：１ １．
Ｅ］ 古 今 颖 ． 理 记 录 缺 陷 的 原 因 分 析 及 其 改 进 对 策 ［ ］ 护 ７ 护 Ｊ． 理 学 杂 志 ，０ ６２ （０ ：９８ ． ２ ０ ，１ １ ） ７ ０
升 了 Ｉ Ｕ 护理记 录质 量 。 Ｃ Ｉ Ｕ 护理 记 录书写质量 管 理是 一个 长 期 的过 程 ， Ｃ 面对 现 阶段 我 国护理人力 资 源不 足 的现状 ， 需要 护 更
和法 律适 用性 。发 现问题 及 时整 改 和反 馈 ， 不安 全 将 隐患消 灭在萌 芽状 态 。 综上 所述 ，Ｃ 护理记 录单作 为 医 疗文 件 的重 要 Ｉｕ
理 学 杂 志 ，０ ３ １ （ ２ ： ３ — ３ ． ２ ０ ，８ １ ）９ ０９ １
－ Ｉ］ 广 东 省 卫 生 厅 ． 东 省 病 历 书 写 规 范 Ｅ ］ 广 州 ： 东 科 学 ５ 广 ｓ． 广
技 术 出 版 社 ，０ ３ ４ － ６ ２ ０ － １４ ．
破伤风脱敏知情同意书
重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名：性别：
年龄：住院号：床号：），因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗，护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性，因疾病特殊，病人必须作破伤风脱敏治疗，在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症：
1、呼吸道阻塞症状：急性喉咙水肿、肺水肿。
2、循环衰竭症状：休克、紫绀、血压下降。
3、中枢神经系统症状：头晕、四肢麻木、意识丧失。
4、皮肤过敏症状：搔痒、寻麻疹。
5、血清病型反应：一般在用药7—12天发生，有发热、关节肿痛等。
所有并发症已向病人及家属讲明，是否同意签字：
病人签字：
病人家属签字：
与病人的关系：
医师签字：
执行护士签字：
年月日时分。
破伤风抗毒素TAT过敏试验法及脱敏注射法技术操作规程
破伤风抗毒素TAT
1TAT
(1)
一般每支TAT为1ml，内含1500国际单位。
取0.1ml加生理盐水稀释到1ml(即150国际单位)。
(2)
取试液0.1ml(含15国际单位)做皮内试验。
20分钟后
(3)
阳性：局部红肿超过1cm。
有时硬结出现伪足。
重者有
者可做脱敏注射。
如局部发痒，有全身反应需慎重用药。
有
2TAT
第一次：TAT01ml(150单位)加生理盐水至1ml。
肌
第二次：TAT02ml(300单位)加生理盐水至1ml。
肌
第三次：TAT03ml(450单位)加生理盐水至1ml。
肌
第四次：TAT余量(450—600单位)加生理盐水至1ml。
每隔20分钟注射1次，每次注射后均需密切观察。
在脱敏注射过程中病人如出现全身反应，应立即停止注射，并迅速处理；如反应轻微，待消退后酌情增加注射次数，减少。
破免治疗告知书
“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书患者姓名：性别：年龄：病案/门诊号：科室：外科尊敬的患者或家属：破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。
一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。
破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。
注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度的抗体，从而起到治疗和预防效果。
所以伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）。
注射TAT前须先进行皮肤过敏试验，皮试阴性者，方可将全量一次注射。
破伤风免疫球蛋白系同种性蛋白，不需要进行皮肤过敏试验。
主要用于开放性外伤有感染破伤风危险者和已出现破伤风或其可疑症状者，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。
破伤风免疫球蛋白注射相对较为安全，但仍有部分超敏体质患者对其注射后过敏，同时也有部分超敏体质患者对TAT皮试时的极少药量过敏，从而造成注射破伤风免疫球蛋白过敏的假象，特此告知，同时建议在行TAT皮试后一段时间后再行破伤风免疫球蛋白治疗，避免此类事件的发生。
目前，我院使用的破伤风抗毒素(TAT)和破伤风免疫球蛋白治疗价格如下：患者知情选择我的医生已经告知我破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我目前的情况为：1、□破伤风抗毒素（TA T）皮试强阳性2、□破伤风抗毒素（TA T）皮试阳性，不愿做脱敏注射3、□不愿做破伤风抗毒素（TA T）皮试4、□于多家医院行不同批号破伤风毒素（TAT）皮试均为阳性我选择破伤风免疫球蛋白注射。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者破伤风抗毒素（TA T）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。
医生签名签名日期年月日。
破伤风同意手册优选稿
可能
发生?
的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。
不良反应：
1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷
或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2?血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、
瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
注意?
事项
1：注射破伤风抗毒素注射后要求患者必须在医院观察30分钟才可以离开，如果自行离开，后果行负责，与医院无关。如果30分钟后有不适，必须及时返回医院治疗，费用自理。
破伤风同意手册
告知ห้องสมุดไป่ตู้
使用?
目的
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应需对您进行脱敏注射。
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破伤风抗毒素(T A T)脱敏注射知情同意书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
XXX医院
破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
经我院诊断，您患_________________________，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。
破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。
脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。
在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。
如发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。
经谈话医生详细解释，本人（或法定监护人、或近亲属、或授权委托人）对以上内容已经理解，知道破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射的风险，但为了预防破伤风的发生，同意（或要求）进行破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射治疗，并承担若出现不良反应而造成的后果和所有的治疗费用。
?
患者/家属签名： _____________与患者关系：_____________
医师签名：
年月日
2。