检验科医疗质量与安全自查表

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职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)

XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。

急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。

是□否□2.检验报告单实行双签字。

是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。

是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。

有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。

有□无□7.提供预约检测。

是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。

检验科质量控制管理工作检查表

3、对院感的防控工作提出可行性建议的加10分。
15分
临危值登记报告工作
1、出现临危值时，应重新再次检验核实并同时核查质控结果；
2、经同班次人员再次核查结果后，或再次检验结果核查确认
无误后，方能出具相关报告结果。及时电话告知临床主诊医生，并向科主任作口头汇报。
3、做好临危值登记工作。
1、出现临危值时应及时上报，由上级检验人员再做一次进行比对无误方可发出报告，一人工作时必须进行二次复核检验。未按要求落实的一次扣2分。
施，对失控没有做纠正的，扣当事人分/次。
各种登记
管理工作
上级部门要求的各种登记均应完善，不得漏登。
完善各种登记，一处不合格扣分。
10分
外送标本采样、运送、接收
1、适时对临床科室采集的标本进行检查，并指导其采集方法。
2、接收标本时应查对科室、姓名、性别、床号、门诊号、住院号、标本、固定液、申请单是否相符等。病理报告单有病史、
3、未按要求进行处理或运送的，一次扣2分。
4、接收的检验结果应进行认真核对无误后方可发出，如未认真核对，造成不良后果的记医疗差错一次扣5分。
5分
临时性工作
7、血液制品的条形码粘贴在输血申请单相对应的空白处，
1、接收申请单时应与标本进行核对，不符合要求者立即与相关科室对接，听之任之者本项不得分。
2、检查输血病人24小时内无申请单的扣当事人5分。
3、血型鉴定和交叉配血应2人核查，执行双签名，一人时做2遍，未按要求开展工作的，不得分，造成医疗事故的交院办处理并按相关法
1、外送标本应严格把关，对不符合标准的标本应拒收，如自行收下造成报告结果不准确的扣5分。
工作
手术所见等描述。

检验科自查及整改报告

检验科自查及整改报告一、前言为了提高检验科的工作质量和服务水平，确保检验结果的准确性和可靠性，我们科室近期进行了一次全面的自查自纠工作，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。

本报告将详细介绍自查的情况和整改的方案。

二、自查情况（一）质量管理体系1、发现部分检验人员对质量管理体系的文件和要求理解不够深入，在实际工作中未能严格按照标准操作程序（SOP）进行操作。

2、质量控制记录存在不完整、不规范的情况，如部分质控数据未及时记录或记录有误。

（二）仪器设备管理1、部分仪器设备的维护保养记录不完整，存在保养时间间隔过长或保养内容不全面的问题。

2、一些仪器设备的校准和检定工作未按时进行，可能影响检验结果的准确性。

（三）检验过程1、标本采集、运输和保存环节存在一些不规范的操作，如标本采集量不足、运输过程中温度控制不当等。

2、检验过程中的操作手法不够统一和规范，不同检验人员之间存在一定的差异。

（四）人员培训与能力1、新入职人员的培训内容和时间不足，导致其对工作流程和技术要求掌握不够熟练。

2、部分检验人员的专业知识更新不及时，对新技术、新方法的了解和应用不够。

（五）生物安全管理1、生物安全标识不够醒目和完善，存在部分区域标识缺失或模糊的情况。

2、部分工作人员在实验操作过程中未严格遵守生物安全操作规程，如未正确佩戴个人防护用品等。

三、整改措施（一）质量管理体系1、加强对检验人员的质量管理体系培训，定期组织学习和考核，确保其熟悉并严格遵守 SOP。

2、完善质量控制记录的管理，明确记录的格式和内容要求，指定专人负责审核和归档。

（二）仪器设备管理1、建立健全仪器设备维护保养制度，明确保养的周期和内容，并责任到人。

2、提前制定仪器设备的校准和检定计划，按时进行校准和检定，确保仪器设备的性能稳定和准确。

（三）检验过程1、制定标本采集、运输和保存的标准操作流程，并对相关人员进行培训和考核。

2、规范检验过程中的操作手法，制定详细的操作指南，定期组织检验人员进行操作技能培训和比对。

检验科自查自纠报告及整改措施

检验科自查自纠报告及整改措施检验科作为医疗体系中的重要环节，承担着为临床诊断和治疗提供准确、可靠检验数据的重要职责。

为了不断提高检验科的工作质量和服务水平，我们进行了全面、深入的自查自纠，并制定了相应的整改措施。

一、自查情况（一）质量管理方面1、检验流程的规范性存在不足。

部分检验项目的操作流程未严格按照标准操作规程（SOP）执行，导致检验结果的准确性和重复性受到一定影响。

2、室内质量控制（IQC）工作不够严谨。

对质控品的选择、使用和监测频率未能完全符合质量控制的要求，部分项目的质控数据未能及时分析和处理。

3、室间质量评价（EQA）参与度和成绩有待提高。

在参加外部质量评价活动中，部分项目的成绩不够理想，反映出与同行之间存在一定的差距。

（二）设备管理方面1、部分检验设备的维护保养不到位。

设备的日常清洁、校准和维护记录不完整，影响设备的正常运行和使用寿命。

2、设备更新换代相对滞后。

一些老旧设备的性能已不能满足日益增长的检验需求，影响了检验工作的效率和质量。

（三）人员管理方面1、检验人员的业务培训不足。

缺乏系统的、有针对性的培训计划，导致部分人员对新技术、新方法的掌握不够熟练，影响工作质量。

2、人员的责任心和服务意识有待加强。

在工作中存在敷衍了事、对待患者态度冷漠等现象，影响了科室的形象和患者的满意度。

（四）生物安全管理方面1、生物安全防护措施落实不够严格。

部分工作人员在实验操作过程中未正确佩戴个人防护用品，存在一定的生物安全隐患。

2、医疗废物处理不规范。

对医疗废物的分类、收集、运输和处置等环节存在漏洞，可能造成环境污染和交叉感染。

二、原因分析（一）质量管理方面1、工作人员对 SOP 的重视程度不够，缺乏严格执行的意识和自觉性。

2、质量控制负责人对 IQC 工作的监督和管理力度不足，未能及时发现和解决问题。

3、对 EQA 结果的分析和总结不够深入，未能有效利用评价结果进行质量改进。

（二）设备管理方面1、设备管理人员对设备维护保养的重要性认识不足，工作责任心不强。

检验科自查问题及整改措施

检验科自查问题及整改措施在医疗服务体系中，检验科承担着至关重要的角色，为临床诊断和治疗提供准确、可靠的检验数据。

为了不断提升检验科的工作质量和服务水平，我们进行了一次全面深入的自查，发现了一些存在的问题，并制定了相应的整改措施。

一、自查问题1、检验设备管理方面部分检验设备存在老化、维护不及时的情况，影响了检验结果的准确性和稳定性。

例如，某台血液分析仪的校准周期未能严格按照规定执行，导致检测数据出现偏差。

2、检验人员操作规范个别检验人员在操作过程中未能严格遵守操作规程，存在简化步骤、不规范操作的现象。

比如，在样本采集过程中，未能按照标准的无菌操作流程进行，增加了样本污染的风险。

3、质量控制体系质量控制工作存在漏洞，室内质量控制频率不够，室间质量评价参与度不高。

部分检验项目的质量控制标准不够明确，导致质量控制工作缺乏有效的依据。

4、检验报告的准确性和及时性有时检验报告中存在信息填写不完整、错误的情况，影响了临床医生对检验结果的解读和应用。

而且，在检验工作量较大时，报告出具的及时性受到一定影响，导致患者等待时间过长。

5、生物安全管理生物安全意识有待加强，部分员工在处理生物样本和废弃物时，未严格按照生物安全操作规程进行，存在一定的安全隐患。

6、与临床科室的沟通协作与临床科室之间的沟通不够及时和充分，导致检验项目的选择和检验结果的解释存在偏差。

例如，某些特殊检验项目的临床意义未能及时向临床医生传达，影响了临床诊断和治疗的准确性。

二、整改措施1、检验设备管理（1）建立完善的设备档案，详细记录设备的购买日期、使用情况、维护记录等信息。

（2）制定严格的设备维护计划，按照规定的周期对设备进行维护、校准和性能验证，确保设备处于良好的运行状态。

（3）对于老化、性能不稳定的设备，及时申请更新或升级，以满足临床检验的需求。

2、检验人员操作规范（1）加强对检验人员的培训和考核，定期组织学习操作规程和相关法律法规，提高检验人员的业务水平和法律意识。

检验科自查及整改报告

检验科自查及整改报告为了进一步提高检验科的工作质量和服务水平，保障医疗安全，我科按照医院的统一部署和相关要求，对本科室的工作进行了全面、深入的自查，并针对自查中发现的问题制定了切实可行的整改措施。

现将自查及整改情况报告如下：一、自查情况1、质量管理质量控制：在检验过程中，部分项目的室内质量控制存在不规范的情况，如质控品的使用不当、质控数据的记录不完整等。

标准操作规程（SOP）：部分检验项目的 SOP 未能及时更新，与实际操作存在一定的差异。

2、人员资质与培训人员资质：部分检验人员的资质证书未能及时注册或更新。

培训情况：科室内部的业务培训不够系统和全面，未能充分满足员工的专业发展需求。

3、设备管理设备维护：部分仪器设备的维护保养记录不完整，设备的校准和检定未能按时进行。

设备性能：个别设备存在性能不稳定的情况，影响检验结果的准确性。

4、检验流程标本采集与运输：在标本采集和运输过程中，存在个别标本采集不规范、运输条件不符合要求的情况。

检验报告：检验报告的审核和发放流程不够严谨，存在报告填写错误、审核不严格等问题。

5、生物安全个人防护：部分工作人员在进行有潜在生物危害的操作时，个人防护措施不到位。

废弃物处理：医疗废弃物的分类、收集和处理存在不规范的情况。

二、原因分析1、质量管理意识淡薄部分工作人员对质量管理的重要性认识不足，缺乏严格遵守质量控制要求的自觉性。

2、规章制度执行不力虽然科室制定了一系列的规章制度，但在实际工作中，存在执行不到位的情况，导致工作出现偏差。

3、人员培训不足由于业务培训不够系统和全面，工作人员对新的技术和方法掌握不够，影响了工作质量和效率。

4、设备管理不善设备管理人员对设备的维护保养和性能监测不够重视，未能及时发现和解决设备存在的问题。

5、沟通协调不畅科室内部各岗位之间、与临床科室之间的沟通协调不够顺畅，导致工作衔接出现问题，影响了检验流程的顺利进行。

三、整改措施1、加强质量管理完善质量控制体系，加强对室内质量控制的监督和管理，确保质控品的正确使用和质控数据的完整记录。

2024年检验科工作自查报告

2024年检验科工作自查报告2024年检验科工作自查报告1为了配合__省卫生厅布置的大型医院巡查活动，在院行政的领导下，根据《__省大型医院巡查工作方案(版)》的精神，结合医院实际情况，将具体自查情况总结如下：医院深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

医院在院行政的领导下，层层负责，分工明确，落实到人，实行责任追究制。

督查方式以定期与不定期相结合，做到每月由分管院长具体负责，及时通报，及时整改，并与季度考核相结合。

医院健全医院组织结构，完善了各项管理规章制度。

对科学规范的公立医院管理体制也进行了积极探索。

(一)坚持医院的公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

积极参加无锡市及崇安区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。

积极开展义诊、百名医生下企业等多种形式的公益性社会活动。

控制医院特需服务的规模，处处为病人着想，积极推进临床路径及单病种质量控制等工作，到年底为止，在全院已在外科、眼科、妇科及儿科推行5种疾病的临床路径，大大减轻了患者的经济负担，保障了医疗安全。

医院根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

严格执行了传染病预检分诊制度和报告制度。

(二)医院历来重视人才的培养和干部队伍的建设，尤其近两年来派遣医务人员分批赴新加坡、上海等高级别医院进修学习，带回了新的理念与技术，加强了医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力，也大力促进了医院的发展和干部队伍的建设，同时医院的梯队建设也愈发厚实，“赛马不相马”一直作为医院选拔人才的座右铭。

2024年检验科自查报告_2

检验科自查报告检验科自查报告1为了配合__省卫生厅布置的大型医院巡查活动，在院行政的领导下，根据《__省大型医院巡查工作方案(版)》的精神，结合医院实际情况，将具体自查情况总结如下：医院深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，坚持从医院的实际情况出发，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。