室性早搏的评估教程文件

重要的检查：
运动试验:运动试验可以用来确定室早是否由运动激发或 抑制，评估是否能诱发持续发作时间更长的室性心律失 常，特别是那些症状与运动有关的患者。运动试验还对 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的诊断有特殊价值， 运动可诱发室早恶化患者，需要进一步完善检查，因为 该类患者通常需要治疗。
室性早搏的处理流程：
室性早搏与心肌病的治疗：
1、当室早性心肌病诊断明确时，则应积极进行室早的根除性治疗，共识 推荐射频消融治疗（Ⅱa，B）和抗心律失常药物治疗（Ⅱb，B）。 2、指南指出：当患者仅有频发室早、超声心பைடு நூலகம்图及MRI 证实心脏形态及 心功能正常，共识不推荐对室早进行预防性消融治疗。
小结：
室早的处理： 一动，不如一静！ 评估及基础病治疗才是关键！
室性早搏的评估
器质性心脏病的鉴别流程：
重要的检查：
常规12导联心电图：有助于发现陈旧性心肌梗死的瘢痕（Q 波或碎 裂QRS 波）、心室肥厚或其他心脏病证据，有利于发现遗传性心律 失常伴有的心电图异常（例如异常J 波、QT间期延长、Brugada 波、 epsilon 波等），还能对室早起源部位进行定位。 动态心电图：能计算室早负荷，利于多源性、多形性室早的检出， 有时还能捕捉到室早诱发多形性室性心动过速（室速）和心室颤动 （室颤）的心电图，为日后射频消融做准备，其还有助于判定患者 的症状是否与室早有关。 共识强调，对短联律间期＜300ms 的室早要格外小心，其提示患者 可能存在短QT 间期，容易发生恶性室性心律失常。还须观察室早 是否伴短长短现象，是否存在室早代偿间期后的间歇 依赖性QT 间期延长、J 波幅度增高等。
对于器质性心脏病患者，是否伴有严重症状也决定 其是否应进行治疗。研究表明：当MRI 检出患者有明显 心肌瘢痕且室早负荷＞10%时，根除室早能改善患者的左 室功能。当频繁室早干扰同步化治疗时，射频消融可能 获益。
室性早搏的治疗手段：
药物治疗：
1、症状严重而无法耐受时，可应用β受体阻滞剂或 钙拮抗剂，但疗效差，仅10%~15%患者能得到减少90%室 早的疗效，与安慰剂相似。两者相比，β受体阻滞剂作 用更优，且钙拮抗剂可能引起患者不适。
重要的检查：
心脏彩超：用以评估心脏形态、结构与功能、瓣膜情况、 肺动脉压等。检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏 病与预后十分重要。 MRI：尽管12导联心电图、心脏彩超能准确评估绝大部 分室早患者，但增强MR仍可对可疑结构性心脏疾病提供 额外的诊断与预后评估信息；尤其对心肌病（扩张型心 肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌病）、 结节病、心肌淀粉样变性等均有重要的诊断作用。磁共 振延迟增强扫描还能发现心肌瘢痕组织和室壁运动异常。
2、各类膜抑制剂药物治疗室早更加有效，但除盐酸 胺碘酮外，其他药物都可能升高患者死亡风险，使用时 须谨。
室性早搏的治疗手段：
射频消融：导管消融能根除患者70%~100%的室早。室
早的起源部位是决定导管消融能否成功的关键，起源于 冠状窦和心外膜的室早导管消融疗效差，多形性室早及 术中不能诱发的室早疗效也较差。 故指南推荐：1、药物治疗失败、不能耐受或不接受药 物治疗且症状严重者；2、对能触发多形性室速或室颤 的室早，当其属于单形性或形态很少变化的室早时，共 识推荐有经验的医生可行射频消融治疗（Ⅱa，C）。
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室早性心肌病
定义：出现大量、频发室早后，可引起患者心脏扩大及心功能 下降，排除其他原因与类型心肌病后，则可诊断为室早性心肌 病。
发病情况：较多研究表明：频发室性早搏，与可逆性心肌病有 相关性，且导管消融后心肌病消失。可导致左室收缩功能受损 的24小时室早负荷通常在＞15%～25%以上，尽管也可低至10%。 然而，对于特定患者，室早可为潜在心肌病的一种临床结果， 很难判断因果关系。最重要的是：绝大多数频发室早患者不发 生室早性心肌病，最近一项研究对239例无结构心脏病的频发 （＞1000次/24h）室早的患者心脏彩超，MR随访5.6年，结果发 现无不良心脏事件发生，患者左室射血分数无下降。
室性早搏的治疗原则
对于无器质性心脏病患者，是否伴有严重症状是决 定治疗与否的重要指标。当医生已向患者解释室早属良 性的，给予安慰后却仍无法减轻症状时，则应进行治疗。 此外，室早已引发左室收缩功能障碍或左室容积增加时 也须治疗。
对于24小时室早＞10000次患者，随访时需要反复查 心脏彩超及动态心电图，对于室早较少的患者，症状进 一步加重时才需要进一步检查。
室早性心肌病
发病机制：室早性心肌病的发病机制尚不清楚，可能与下列 因素有关。 ①室早负荷：室早负荷越大发病概率越高。 ②室早联律间期：室早联律间期较短者发病率明显高于室早 联律间期较长者。 ③患者年龄：与成人相比，青少年更易发病。这与青少年活 动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等 因素有关。 ④缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大，心功能下降。