室性早搏的心电图诊断 PPT

对R on T型室早的评价 既往认为：R on T是AMI发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。 现认为：AMI发生室速、室颤患者有50%发作前无R on T现象，而 由R on T型室早促发室速者只占11%，促发室颤者只占6%所以R on T对原发性室颤预测特异性不强，因为室早本身不会引起死亡， 大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需 重视。 据研究12种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早 引起而其中大部分都是R on T型室早，所以器质性心脏病患者应高 度重视，尽早治疗。
4 起源于左束支早搏心电图特征：
①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。 4.1 左束支主干早搏心电图特征：
①Vl呈rsR´、rR´或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。 ④QRS之前无相关的P波。 4.2 左前分支性早搏心电图特征：
①V1呈rsR’、rR´或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形即： I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。 4.3 左后分支性早搏心电图特征：
间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦 性激动的PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因 此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.
常见表现形式
图 7 R on T型室早引起短阵室速 图8 室性并行心律
①QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL向上。
2 起源于左心室早搏心电图特征：
QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形 （RBBB）。 2.1 左心室流出道早搏心电图特征
①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上；③Ⅰ、aVL主波向下。 2.2 左心室流入道早搏心电图特征
典型心电图特征
室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图QRS波（时限≥0.12s);伴有继发性的ST-T改 变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇；
2.激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波； 3.激动逆向传导激动心房，产生逆行pʹ波。pʹ波（在ⅡⅢ aVF导联倒置,aVR
室早起源部位定位的临床意义
①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成 功率高。
②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100~150bpm之间，较 少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。 ④出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性 心动过速。 所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成 功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质 性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室 起源的室早中绝大多数位于右室流出道。
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室性早搏的心电图诊断及临床意义
15级心内科研究生
2016.12.21
目
录
1 室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式 2 室早起源部位定位的常用方法和临床意义
CONTENTS
3 不同起源部位室性早搏的心电图特点
4 室早的危险分级
室早定义/病因
定义:指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏.
波向下呈QS、Qr、rS型，②依据V1~V6导联室早主波向下这一特征即可诊断。 5.2 左室后壁肌性早搏心电图特征：
起源于左室后壁远离传导系统，室性QRS波群宽大畸形，类似A型预激综合征波形。① V1~V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，②依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即 可诊断。 5.3 左室侧壁肌性早搏心电图特征：
室早的危险分级
有关室早危险分层的标准很多， 具有一定共识的很少。
Lown分级是1971年lown及wolf 曾对220位患者心肌梗死后1-24个 月进行连续12小时的监测，并结合 其临床处理急性心梗，心律失常的 经验，按危险性对室早出现的形式 和频繁程度分为6级，文章发表后 被很多心脏病学者引用，得到一定 共识，认为分级越高，预后越差， 猝死危险越高。
室性异位起搏心电传导模式图
常见表现形式
图 1 偶发室早 图 2 室性早搏二联律 图 3 室性早搏三联律
常见表现形式
图 4 成对的室性早搏 图 5 多源性室早
常见表现形式
图 6 间位性室早
间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故 又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏 后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位 性.
室早的危险分级
对Lown分级的评价与争论 认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，认为有很多不足之处： 1.将室早的频率（0-2级）和室早的复杂指标（3-5级）混合在一起进行分级，容易低 估室早频率对预后的影响。 2.Mukhar ji对AMI后猝死危险因素2年随访结果提示室早≥10次/h是心梗患者猝死的独 立影响因素。而不是Lown分级中的室早≥30次/h。 3.过分强调了Ron 型室早的预后预测价值，Bigger等人研究提示成对室早和室速与猝 死的相关性更大。 4.尽管Lown分级有很多不足之处，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI 发生心源性猝死的独立预测因素。 5.现在认为Lown分级对AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病，心 衰等器质性心脏病患者的室早危险分层虽有一定研究，但尚缺乏共识，对正常人的室 早没有参考价值。所以临床参考一定结合具体情况，不要一概而论。
常见表现形式
图 9 多形性室早 除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这 时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当 室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.
①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR’型。(b)V5、V6的S波宽钝有 时增深，呈Rs、RS或rS型.②肢体导联呈左前分支阻滞图形即：Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、 Ⅲ、aVF呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。
不同起源部位室性早搏的心电图特点
5 肌性早搏心电图特征：
5.1 前壁肌性早搏心电图特征： 起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1~V4或V5室早主
室早起源的常用定位方法
下壁导联(ⅡⅢ aVF) V1导联或胸前导联移行区
定上(流出道)下(心尖部） 定左右心室
室早起源的常用定位方法
室早起源的常用定位方法
室早起源的常用定位方法
起源于 左室
室早起源的常用定位方法
诊断标准： 室早TZ－窦律TZ≥0，则提 示起源于右室，＜0提示起
源于左室
室早起源的常用定位方法
①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL呈r(R)S型。
不同起源部位室性早搏的心电图特点
3 起源于右束支早搏心电图特征：
①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。③额 面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起源于右束支近端，QRS时间 <120ms，起源于右束支远端者QRS时间≥120ms。
起源于左室侧壁，远离传导系统，QRS波群宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。室早 类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：①V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，② V5、V6呈Qs、rS型。 5.4 右室肌性早搏心电图特征：
起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但 与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：①V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1~V6可 呈QS型或rS型。②电轴右偏可＞+90°。③I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。④室早 时间≥120ms
病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生 机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常 见诱因。
洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失 常之前常有室性期前收缩。
电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使 心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩。
室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风 湿性心脏病等。
导联直立),有三种表现:①逆行pʹ波在QRS之前，pʹR间期﹤0.12S②QRS波 前后无pʹ波 ③逆行pʹ波在QRS之后，Rpʹ间期﹤0.20s 注：因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦房结，干扰窦房 结本身的节奏，使窦房结重整节律。所以出现逆行pʹ波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。
Bigger等按照危险程度及预后分级
室性心律失常危险程度分级
临床情况
良性
潜在恶性
恶性
猝死危险
很低
中
高
临床表现 心脏病 心肌瘢痕或心肌肥厚 室早
心悸 无 无 低→中
心悸 存在 有 中→高
心悸、眩晕 存在 存在 高
自发持续性室速 程控刺激引起室速 血流动力学效应 治疗目标
无 无 无 对症
无
有
无
有பைடு நூலகம்
轻
重
有症状治疗，预防突然死亡 有症状治疗，预防VT VF再发， 预防 猝死
不同起源部位室性早搏的心电图特点
1. 起源于右心室早搏心电图特征：
QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形 （LBBB）。 1.1 右心室流出道早搏心电图特征：