如何提高病历书写的内涵质量
病历书写整改措施
病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。
为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。
2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。
应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。
2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。
在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。
2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。
审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。
审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。
2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。
医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。
2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。
考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。
2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。
同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。
2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。
医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。
2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。
通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。
3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。
病历内涵质量提升具体措施
病历内涵质量提升具体措施一、强化病历书写规范意识1.加强病历书写规范培训，提高医生对病历书写规范的认识和理解。
2.制定明确的病历书写规范，确保医生在书写病历时遵循统一的标准。
3.定期组织病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平。
二、提高病历书写质量1.制定病历书写质量标准，对病历的完整性、准确性、及时性等方面进行明确要求。
2.加强病历书写的审核与把关，确保病历书写质量达到标准。
3.对不合格的病历进行整改，并对相关责任人进行严肃处理。
三、加强病历审核与监管1.建立病历审核制度，确保每份病历都经过严格的审核。
2.加强对病历审核人员的培训和管理，提高审核水平。
3.定期对病历审核情况进行检查和评估，确保审核工作有效进行。
四、开展病历质量评估与奖惩1.建立病历质量评估制度，定期对医生的病历书写质量进行评估。
2.根据评估结果，对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行惩罚。
3.将病历质量评估结果与医生的绩效挂钩，激励医生提高病历书写质量。
五、完善病历管理制度与流程1.建立健全的病历管理制度，确保病历管理有章可循。
2.优化病历管理流程，提高工作效率和管理水平。
3.加强与其他部门的沟通协作，确保病历信息的共享和流通。
六、提升医生病历书写技能1.加强对医生的培训和指导，提高医生的病历书写技能。
2.鼓励医生参加学术交流和研讨会，拓宽视野和知识面。
3.定期组织医生进行经验分享和交流，共同提高书写水平。
七、加强患者教育与沟通1.在患者入院时即告知患者有关病历的填写和注意事项。
2.在治疗过程中与患者保持良好沟通，及时了解患者的病情和需求。
3.在患者出院时向患者提供详细的出院小结和注意事项，确保患者对自身病情有充分了解。
八、强化多学科协作与沟通1.加强与其他科室的协作与沟通，确保患者得到全面、准确的诊断和治疗。
2.在多学科会诊时充分讨论患者的病情和治疗方案，为患者提供最佳的治疗方案。
3.在治疗过程中及时与其他科室沟通病情变化和治疗调整情况，确保患者得到及时有效的治疗。
优化病历内涵质控
优化病历内涵质控随着医疗技术的不断发展和医疗环境的不断改善，病历内涵质控已经成为医疗行业中极为重要的环节。
优化病历内涵质控不仅可以提高医疗服务质量，保障患者的权益，还可以为医疗机构提供有效的管理和决策依据。
本文将从病历内涵质控的定义、意义、目标和方法等方面进行探讨，旨在帮助医疗机构和医务人员更好地理解和实践优化病历内涵质控。
一、病历内涵质控的定义病历内涵质控是指对医疗机构的病历资料进行全面、系统的管理和监督，以保证病历的完整性、准确性、规范性和安全性的一项管理工作。
它包括对病历书写的规范性、病历内容的完整性、医嘱的合理性、治疗方案的科学性等多个方面的管理和监督。
病历内涵质控的核心就是要确保医疗行为和医疗决策的合理性和科学性，保障患者的合法权益，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，提升医疗服务的质量和水平。
1. 提高医疗服务质量通过对病历内涵的质控，可以有效提高医疗服务的质量。
规范的病历书写和完整的病历内容可以为医生提供全面的患者信息，有利于医生正确判断患者病情、制定科学的治疗方案，并能够减少因信息不全导致的误诊、漏诊等医疗事故，提高患者的治疗效果和满意度。
2. 保障患者的权益3. 为医疗机构提供管理和决策依据病历内涵质控可以为医疗机构提供有效的管理和决策依据。
通过对病历的规范管理和监督，可以及时发现和纠正医疗工作中存在的问题，提升医疗服务的质量，提高医疗机构的竞争力和影响力。
1. 规范病历内容规范病历内容是病历内涵质控的重要目标之一。
规范的病历内容可以减少医务人员的工作负担，提高工作效率，减少医疗事故的发生，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 提高病历书写质量提高病历书写质量是病历内涵质控的一个重要目标。
良好的病历书写质量可以提高病历的可读性和准确性，保证医疗信息的传递和保存的完整性和安全性。
3. 完善医疗信息管理系统1. 建立健全的内部管理制度医疗机构应该建立健全的内部管理制度，明确每个环节的职责和义务，规范病历的书写、审核和管理流程，建立健全的病历管理制度和评价体系。
提升病历内涵质量专项行动计划(2022-2024年
提升病历内涵质量专项行动计划(2022-2024年为提高病历内涵质量的重要性的认识，建立健全病历质量管理体系和机制，近日，国家病案管理质量控制中心公布了《提升病历内涵质量专项行动计划(2022-2024年) 》。
病历质量控制与医院发展与管理息息相关，一直是医疗关注热门话题。
随着医疗体制改革的深入和医院信息化程度的提升，电子病历作为医院信息系统架构中的核心关键，地位逐步攀升!完整、及时、高质量的电子病历不仅可以促进医疗质量管理精细化，更可为提高公共卫生质量提供重要参考依据，电子病历质量控制亦是医疗机构面临的新形势。
电子病历规范化：电子病历资料书写内容完整性、逻辑性、准确性以及病历完成度，事关医疗事业的发展，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
可满足临床科研应用，减少工作量并保证数据的可靠性，使病案信息数据利用又上一个层次。
然而电子病历的应用过程中，常见大面积的复制粘贴、逻辑错误、时间节点记录不精确等问题。
医学语义标准化：医学语言丰富多样，临床数据范围广泛且种类繁多，同一种诊断、手术、药品、检查、症状等往往会有多种不同的写法(如：“Ⅱ型糖尿病”、“糖尿病(2型)”和“2型糖尿病”均表示同一个概念)，标准化要解决的问题就是为临床上各种不同的写法找到对应的标准术语。
如果缺乏标准化的数据定义，就会导致数据调用、分析过程和结果出现混乱。
文本结构化：真正意义的电子病历，是指它所包含的信息能被计算机所识别和理解，并能由计算机进行处理。
因此应该具备自己独立的结构化模型，所包含的数据应该是结构化的、标准化的。
只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起。
技术创新推动质控智能化：目前，电子病历质控存在多处痛点，常为人工审核，且多为事后质控，存在质控覆盖面少、效率低、质量低、时效性差、认定标准不统一、内涵质控难以控制、数据统计过于复杂…种种问题下，传统电子病历质量控制的不足限制了医疗机构信息化发展。
病历内涵质量的五个要求
病历内涵质量的五个要求简介病历是医疗工作中的重要文件，记录了患者的病情、诊断、治疗和随访等关键信息。
病历内涵质量对医疗安全和患者护理至关重要。
本文将探讨病历内涵质量的五个要求，以确保医疗实践的准确性和可靠性。
一、信息准确性病历中的信息应准确、真实、完整。
医务人员在记录病历时要仔细核对、考证患者的个人信息、病史和临床表现等。
只有准确的信息才能支持正确的诊断和治疗决策。
1.1 患者个人信息的准确性包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息在后续的患者管理和信息交流中起到关键作用，医务人员要核对患者提供的信息，并及时更新。
1.2 病史和症状描述的准确性病史包括既往疾病、手术史、过敏史等，而症状描述则是医生进行诊断的重要依据。
医务人员应仔细询问和记录患者的病史和症状，确保准确传递信息，避免误诊和漏诊。
1.3 检查和检验结果的准确性检查和检验结果对医生的诊断和治疗决策至关重要。
医务人员应确保检查和检验结果的准确性，包括标本采集、检测方法和结果解读等环节的准确可靠。
二、条理清晰性病历应按照一定的结构和逻辑组织，便于医务人员对患者的信息进行分析和理解。
条理清晰的病历可以提高工作效率，减少交流误差。
2.1 病历格式的规范性病历应按照规定的格式进行书写，常见的包括首诊记录、日常病程记录和出院小结等。
医务人员要掌握病历书写的规范要求，确保格式统一，便于查阅和使用。
2.2 字迹和手写的清晰性医务人员在书写病历时应字迹清晰、工整，避免模糊和潦草。
特别是手写的病历，要保证可读性，避免产生歧义。
2.3 内容组织的逻辑性病历中的内容应按照时间顺序或病情发展的逻辑进行组织，便于回顾和分析。
医务人员要注意将不同阶段的信息分段、分级，确保条理清晰。
三、完整性病历应包含患者的主诉、既往病史、查体、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，全面记录患者的病情和医疗过程。
3.1 主诉和病史采集的全面性主诉是患者对自己病情的主观描述，医务人员要认真听取患者的陈述，并广泛采集病史信息，包括过去的疾病史、用药史、家族史等。
住院病历内涵质控
住院病历内涵质控一、引言住院病历是记录患者疾病诊疗过程的重要文件，它反映了医生的诊断思路和治疗方案，是医疗质量的直接体现。
为了保障患者的诊疗质量和权益，住院病历的内涵质控至关重要。
本文将详细介绍住院病历内涵质控的要点，包括病历书写规范性、诊断依据充分性、病情分析完整性、医嘱开具合理性、病程记录及时性、诊疗操作规范性、辅助检查必要性、知情同意书签署完整性、传染病报告及时性和病历归档及时性等方面。
二、病历书写规范性病历书写是住院病历的基础，其规范性直接关系到病历信息的准确性和完整性。
医生在书写病历时，应当遵循医学术语，准确描述患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历内容清晰、准确、完整。
三、诊断依据充分性诊断依据是医生确诊疾病的依据，其充分性直接关系到诊断的准确性和可靠性。
医生应当详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果等信息，为诊断提供充分的依据。
四、病情分析完整性病情分析是对患者病情的全面评估和分析，其完整性有助于医生制定合理的治疗方案。
医生应当对患者病情进行全面分析，包括病因、病理生理变化、疾病分期分级等情况，以确保治疗方案的科学性和有效性。
五、医嘱开具合理性医嘱是医生对患者治疗的指导和建议，其合理性直接关系到患者的治疗效果和安全。
医生在开具医嘱时，应当根据患者的具体情况和诊疗需要，制定科学合理的治疗方案，并遵循诊疗规范和用药原则。
六、病程记录及时性病程记录是对患者病情变化和治疗过程的实时记录，其及时性有助于医生及时调整治疗方案和判断预后。
医生应当及时记录患者的病情变化、治疗方案调整和治疗效果等信息，确保病程记录的真实性和可靠性。
七、诊疗操作规范性诊疗操作是医生对患者进行治疗的过程，其规范性直接关系到患者的治疗效果和安全。
医生在进行诊疗操作时，应当遵循诊疗规范和操作规程，确保操作的科学性和安全性。
优化医院病历档案管理的措施
优化医院病历档案管理的措施优化医院病历档案管理的措施病历档案一般简称为病案,记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果等,是医疗机构医疗信息的基本载体,属医药卫生科技档案,是国家档案的重要部分。
随着医疗卫生体制改革的不断深化,病历档案的价值日益凸显,它不仅可为医院科学、教学、医疗质量评估、医疗统计、医院管理等方面提供可靠的科学依据,也成为医疗纠纷和事故调查鉴定、保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、公检法部门办案、工伤职业病诊断等的重要原始证据。
因此,优化病历档案管理对促进医疗事业的发展和服务社会各方面具有重要意义。
一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。
但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。
医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。
成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。
根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。
二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。
但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。
病历内涵质量的五个要求
病历内涵质量的五个要求病历是医生记录患者疾病信息、诊断和治疗过程的重要文书，对于患者的治疗和健康管理具有重要意义。
因此，病历内涵质量的高低直接关系到医生诊治水平和患者健康状况。
下面将从五个方面介绍病历内涵质量的要求。
一、完整性完整性是指病历应该包含全部必要信息，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。
其中，主诉应该详细描述患者的临床表现及其持续时间；现病史应该详细描述患者当前的临床表现及其发展过程；既往史应该包括个人既往史和家族史，特别是与当前疾病有关的既往史；体格检查结果应该详细描述患者身体各部位的情况；辅助检查结果应该包括实验室检查和影像学检查等内容。
二、准确性准确性是指病历所记录的信息应该真实、准确、客观。
医生应该根据患者的临床表现和检查结果来做出正确的诊断和治疗方案，避免主观臆断和片面判断。
在记录病历时，医生应该使用专业术语、符合规范，避免使用模糊不清或含糊不清的语言。
三、规范性规范性是指病历所记录的信息应该符合相关法律法规和医学伦理要求。
医生应该在记录病历时遵守相关法律法规和医学伦理要求，保护患者隐私权和个人信息安全。
同时，医生还应该在记录病历时注意文书格式和书写规范，使其易读易懂。
四、连续性连续性是指病历所记录的信息应该具有时间上的连续性和逻辑上的连贯性。
医生应该根据患者就诊情况及时更新病历，并确保每次就诊都能够对前一次就诊进行补充完整。
同时，在记录病历时，医生还应该注意信息之间的逻辑关系，使其具有一定的逻辑性和连贯性。
五、可读性可读性是指病历所记录的信息应该易于阅读和理解。
医生应该在记录病历时注意书写规范和字迹清晰，避免出现模糊不清、涂改或错别字等问题。
同时，在记录病历时，医生还应该注意排版规范和信息分层，使其易于阅读和理解。
综上所述，完整性、准确性、规范性、连续性和可读性是病历内涵质量的五个要求。
医生应该在记录病历时严格遵守这些要求，保证所记录的信息真实准确、完整规范，并具有一定的连续性和可读性，从而提高患者治疗效果和健康管理水平。
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3.患者无气道保护功能，随时可能发生液 窒息，必要时紧急气管插管。 4.患者长期卧床，昏迷，可能并发肺部感 染，感染加重致休克、肾功能进一步恶化等， 治疗费用高，预后差，己向家属交待。
修改后
患者，×××，男性，55岁。因“右大腿外伤 术后伴神志不清11天，少尿6天”入院。该病例特 点是： (1)患者为中年男性，因右大腿被钢板砸伤致右 股骨下段粉碎性骨折合并血管 神经 肌肉损伤行 “清创术＋腘动脉吻合术＋股骨外支架固定术＋坐 骨神经松解术＋股四头肌、股三头肌修补术“后11 天，现右下肢敷料有暗血性渗液，右足背动脉触诊 不满意T37.30C P116次／分 WBC35.8×109/L， N88%
三.既往史、个人史和家族史
从适应医学模式转变的高度，采集好 既往史、个人史和家族史 医生治病第一靠语言、第二靠药物 、针刀 ---- 古希腊医学家、“医学之父” 希波克 拉底 要与患者进行感情上的沟通，适时地给患者 以心理学援助和人性、人文关怀
应重视一般项目的正确填写
1. 职业须填写具体工作类别，如公务员、公 司职员、教师、记者、煤矿工人、车工、 农民、工会干部、家务、家政服务员、汽 车驾驶员、失业等 2. 供史者 若供史者非患者本人须注明与患 者的关系
工后形成的 能体现 具有 患者就诊原因 一定诊断价值的 概念群
1.注意选用概念外延的宽、窄性，能用反映某 一对象的“单独概念”，不用反映某类对象 的 “普遍概念” 2.注意选用概念内涵的相容性及外延的概括性 和限制性,完成概念的逻辑过渡 3.注意选用概念的模糊性和精确性,能作精确 表达的不用模糊表达
例:诊断为粘连性肠梗阻的病人只记载“两 年前作过阑尾切除术” 点评:粘连轻重与术中情况密切相关 应进一步询问
（1）术后诊断是什么性质的阑尾炎?
（2）术中有没有放腹腔引流? (3 ) 切口愈合好不好? 是几天拆的线?
3.重要病史遗漏
例:(1)诊断为心绞痛不问有无心前区疼痛 (2)系统性红斑性狼疮不问有无光过敏 (3)直肠癌病人不问有无大便性状改变 (4)阻黄不问二便颜色 (5)休克不问末次跑排尿时间
诊疗计划： 作术前常规检查后行 甲状腺大部切除术 术中作快速切片检查 若为恶性，作相应根治手术 已预约明日作ECT检查
例2.
2006－11－28 22: 00 患者，×××，男性，55岁。因“右大腿受 伤伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者 11天前右侧大腿被钢板砸伤，出现右股骨下 段粉碎性骨折、右腘动脉断裂、右坐骨神经 损伤、右大腿肌肉断裂，伴低血压休克，三 小时后当地医院急诊行“清创术＋腘动脉吻 合术＋股骨外支架固定术＋坐骨神经松解术 ＋股四头肌、股三头肌修补术”治疗。
3. 能体现患者就诊原因
例:胃癌根治切除术后1月 胃癌根治切除术后1月要求行第2疗程 化疗
4. 急腹痛3天内应以小时计算
例: 转移性右下腹痛3天 更正: 转移性右下腹痛50小时
5. 避免俗词俚语入主诉
二. 现 病史
现病史的内涵质量在于是否能准确反映 疾病的发生、发展、演变过程 其记录方式多是以时间为序对问题及信 息源作客观描述 其思维方式则应 变“后馈结构”为“超前结构”,使思维 程序化、条理化形成完整的思维框架
首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 料）但不是照抄病历资料
3.如何摘要记述疾病的特点
归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征或必 见征而非仅见征和特异征 常见非必见 可见可不见 必见非仅见 他病也可见 仅见非必见 他病不可见 仅见加必见 特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据
1. 不注意主要疾病的完整诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症诊断
2. 忽视伴发病诊断
例如 高血压 糖尿病 病毒性肝炎等
3. 入院诊断只写待诊诊断 不 写明可能性较大或待排除的病名
例如: 头颅外伤 左髋关节炎 上消化道出血
4. 诊断只停留在思维抽象阶段
例如: 左乳癌 急性胰腺炎 肠梗阻 高血压 糖尿病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。 依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显， 右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别 诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初 步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年 增长较快，待排除，术中可作快速切片；3. 继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易 怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常， 可排除。
某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。 该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近 年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易 怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺 左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软， 无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。 3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性 肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。
锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍 粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未及。肛门 生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4 厘米混合性肿块，右叶回声不均。血 T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上 特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手 术治疗。
修改后
纵的鉴别即分型、分期、分级的鉴别 例如: 结肠炎 定性 溃疡性 定位 左半结肠 定型 慢性复发型 定期 活动期 定度 中度 定有无并发症
6. 诊疗计划
诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治 疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例， 在诊疗计划中应具体描述 进一步检查的项目有哪些 有无手术适应症，最宜采用哪种术式等 首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明 对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施
(2)患者伤后神志由清楚转烦躁 模糊 不清, 头颅CT未见异常; (3)伤后出现休克 少尿 血Cr进行性升高，每日予 血液透析治疗 (4)血气PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO2 27.2mmHg，BE-5.1mmol／L (5)近2天呕血400m1，并解暗红色血便100ml， PT18.0s, PLT45*109／L
双肺运动对称，未及明显干湿罗音。心率116 次／分，律齐。腹部软，无肌紧张。右下肢 敷料包扎，渗出暗血性液体，见外固定支架 一根，右足背动脉触诊不满意。 血气PH7.45，PaO255.6mmHg，PaCO2 27.2mmHg，Na 137mmol/L， K 3.04mmol ／L，BE-5.1mmol／L。
遗漏与诊断有关的重要阳性或阴性体征 例:诊断为机械性肠梗阻不描述 皮肤弹性 眼窝是否凹陷 唇 舌是否干燥
2.重点不突出
专科情况描述太简单 例:腹股沟斜疝病人简单描述为 左腹股沟区扪及4 平方厘米大小包块 咳嗽冲击征阳性 正确的描述应该是
视:立位下左阴囊上方(外环下)可见4平方厘 米大小梨形肿块 触:肿块质软、光滑，扪之咳时有膨胀性冲击感 肿块回纳时有咕噜声，外环口可容纳一指余 触之指尖冲击征阳性 紧压内环咳嗽后肿块不再出现
入室诊断：1.多脏器功能衰竭综合征；2.右股 骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、右坐 骨神经损伤、右大腿肌肉断裂、右腘动脉吻 合术＋右股骨外支架固定术＋右坐骨神经松 解术＋右股四头肌、股三头肌修补术后。
××主治医生查房指出： 1.患者多脏器功能衰竭综合征诊断成立， 因口腔出血明显，暂不予抗凝治疗并复查凝 血功能。 2.术后血象高，并有较长时间气管插管 及机械通气过程，神志不清，气道保护能力 下降，可能并发肺部感染、伤口感染等，暂 予特治星抗感染治疗。
六.诊断
一个完整的临床诊断思维的全过程是 始 于 感性具体 经过 思维抽象 完善于 思维具体 思维抽象阶段诊断的是 “这个病” 思维具体阶段诊断的是 “这个人的病”
获得临床资料 验治 证疗 诊观 断察
感性具体
感性阶段
普通思维
分析临床资料
思维抽象 理性阶段 思维具体 辩证思维
临床诊断思维过程
诊断质量的第一层面要求是作出符合生物医 学模式的 完整诊断 诊断质量的第二层面要求是作出符合生物— 心理—社会医学模式的 综合诊断 诊断质量的最高层面要求是作出体现中西医 结合的 全息诊断
1. 现病史不能反映疾病的发展变化过程
例:某男,2月,诊断为新生儿肝炎,现病史只 写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天
应在此基础上进一步询问
(1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、 唾液黄 (2)大便黄:是否由黄白、 白、到灰白 (3)小便黄:是否由深黄、 红黄 到黄如染料可 染黄尿布
2.重要病史问得不细
以临床诊断逻辑规律为指导
提高病历书写的内涵 质量
前言
病历是
珍贵的文献资料 诊疗的科学依据 教研的信息源头 司法的法律凭证 医保的原始帐册 医院的绩效体现 捍卫中医的行动
写好病历 规范格式与内涵质量 并重 环节控制与终末平审并重
要从符合临床诊断逻辑规律的高度提 高其书写的内涵质量
一. 主诉
主诉是医生对思维原料进行加
1. 应能导致第一诊断
例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时 诊断: 颅脑损伤 右额叶血肿 更正: 头部摔伤后头痛头晕伴恶心 呕吐9小时 例2. 腰部疼痛4 年,加重3周 诊断: 腰椎间盘突出症 更正: 下腰部疼痛向左臀下方 放射4年,加重3周
2. 不要以诊断名词或检查结果入主诉
例1. 更正: 例2. 更正: 过敏性紫癜伴血尿7天 皮肤出现瘀点伴尿血7天 发现蛋白尿7天 疲倦、厌食、全身水肿2周
七.首次病程记录
首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质 的 集中体现
1.首录书写的内容
（1）摘要记述疾病的特点 （2）提出诊断、鉴别诊断及其依据 （3）制定诊疗计划 （4）写明即予施行的诊疗措施
2. 首录与病历摘要的区别
病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析