关于进一步提高病历书写质量的规定
病历书写质量管理规定
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。
规范门诊病历书写的通知
淄博市第一医院
关于加强门诊病历质量管理的通知
为进一步加强门诊诊疗工作质量，完善首诊负责制，同时也尽可能杜绝医疗纠纷，经研究决定即日起严格门诊病历书写规范，提高门诊病历质量。
要求凡来院就诊的病人，一经刷卡诊疗过程必须详尽记录病历。
门诊病历记录要求字迹清晰工整，内容要全面，包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。
复诊病历记录可省略既往史。
凡未按规定书写或直接未记录门诊病历的情况，每发现一次扣当事人壹佰元现金并扣科室当月考核分一分。
请各临床科室认真执行。
该规定自下发之日起严格执行。
门诊部
二○○九年二月十九日。
关于加强病历质量管理的通知
关于加强病历质量管理的通知为了更好地推进医疗质量管理工作，保障患者的合法权益，提高医疗服务的质量和安全水平，现就加强病历质量管理工作作如下通知：一、重视病历质量管理工作病历作为医疗服务的记录和依据，对确保医疗质量和提高医疗安全至关重要。
各级医院和临床科室要高度重视病历质量管理工作，切实加强病历的书写、整理、归档和管理，保证病历的真实合法性和完整性。
二、规范化病历书写要求为规范病历书写，避免病历记录的随意性和不完整性，规范化病历书写要求如下：1. 病历书写规范要求•遵循病历卡的规定，按实际情况填写。
•书写应工整、清晰、无涂改和划痕，避免使用各种缺省、符号、代号等书写方式。
•主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、月经史等内容应完整、详实、准确。
•医师孙氏转化公式和其它简写语句要规范明确，写法一致性高。
•身份信息应详实、准确、真实，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
•处方必须认真填写，药物用量、次数、用法、费用等要清晰明确并符合相关规定。
2. 病历整理归档规范要求•每份病历必须按规定时间内分类归档。
•病历内容应清楚明确，书写工整、清晰、完整。
•病历必须在保密及其他相关规定下确保病人的个人隐私。
•病历保密性、安全性、保管、归档、审核等方面要求严格。
三、加强病历管理质量监督检查为了保证医疗质量和患者权益，医院应对病历管理质量进行监督检查。
对于问题病历，医院应当建立和完善问题病历处理制度，严格规范处理流程，如实记录处理结果，以确保问题病历的稳妥处置。
四、加强职工培训和管理各级医院和临床科室应加强病历质量管理职工的培训，不断提高他们的专业技能和工作素质。
除此之外，病历管理质量要求的合理化和标准化将成为日后管理和普及的重要方向。
五、落实具体监管责任各级医疗机构要把病历质量管理纳入年度工作计划，明确具体监管责任部门、领导、人员和责任制度。
通过持续开展病历质量管理工作，不断提高病历质量管理水平，并力求实现对医院和临床科室的全面衡量。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办法。
2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行评价。
2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。
6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。
6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。
6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，不断优化服务流程。
七、医疗质量培训与教育
7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知识和技能培训。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
一、病历书写规范
1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。
1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关规定格式和要求进行书写。
1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
11.5通过信息化手段，实现医疗资源共享，促进医疗服务均衡发展。
十二、跨专业协作与团队建设
12.1鼓励跨专业协作，建立多学科诊疗团队，提升复杂疾病的治疗效果。
12.2制定团队协作流程和沟通机制，确保团队成员之间信息畅通，协同工作。
12.3定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力，提高团队工作效率。
12.4开展跨专业培训，提升医务人员在多学科协作中的专业能力和综合素质。
医院规章制度加强病历书写规范提高信息传递效果
医院规章制度加强病历书写规范提高信息传递效果医院是一个繁忙的地方，医生护士们每天都要处理大量的病人，因此规章制度对于医院的正常运转至关重要。
而病历是医生诊断和治疗的依据，因此病历书写的规范也是非常重要的。
本文将探讨如何通过加强医院规章制度来提高病历书写规范，从而提高信息传递效果。
首先，医院可以通过建立明确的病历书写规范来规范医生的行为。
比如，规定病历必须完整记录患者的基本信息、病史、体格检查、诊断及治疗计划等内容，确保医生在书写病历时不会遗漏重要的信息。
此外，还可以规定病历必须使用规范的术语和格式，避免出现歧义或者误解，提高病历的可读性和准确性。
其次，医院可以通过加强对医生的培训来提高他们的病历书写水平。
医生在学习和工作中通常会接受一定程度的病历书写培训，但是这并不足以保证他们的书写质量。
因此，医院可以定期组织专门的病历书写培训班，提供有针对性的指导和帮助，帮助医生提高书写的准确性和规范性。
另外，医院还可以通过建立专门的病历审核机制来监督医生的病历书写。
审核人员可以对医生书写的每份病历进行严格审核，发现问题及时指出并要求医生进行修改，确保病历的准确性和规范性。
此外，医院还可以对医生的病历书写质量进行考核，并将考核结果作为绩效评定的一部分，以激励医生提高病历书写水平。
总之，医院规章制度的加强和病历书写规范的提高是相辅相成的，只有在这两个方面同时得到重视和落实，才能有效提高病历信息的传递效果，为患者提供更加优质的医疗服务。
希望各位医护人员在工作中能够认真贯彻执行医院的规章制度，规范书写病历，共同努力提升医疗质量，保障患者的健康和安全。
xxx医院病历质量控制办法的通知
xxx医院病历质量控制办法的通知尊敬的xxx医院全体员工：
为了进一步提升我院病历质量，保障医疗服务质量和患者安全，经领导班子研究决定，并征求相关职能部门意见，特制定了《xxx医院病历质量控制办法》，现将通知如下：
一、病历书写规范
1. 所有医疗人员应认真填写患者病历，不得错漏、脏乱、涂改。
2. 病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整清晰，不得使用俚俗语言。
3. 病历必须按照实际诊治情况填写，每次就诊需完整记录患者病情及医嘱。
二、核对和审阅
1. 主治医师应对病历内容进行核对和审阅，确保病历信息的准确性和完整性。
2. 在填写病历过程中，如有不确定或遗漏的信息，应立即向患者或其家属核实完善。
3. 签名、盖章须真实可靠，医生签字应与姓名相符，不得代签或挂名。
三、保密措施
1. 严格遵守患者隐私保护规定，未经患者同意不得泄露病历内容。
2. 病历信息存储需按照相关规定加密保护，防止泄露或篡改。
3. 病历管理应立足于患者利益，严守医德底线，不得利用病历信息牟取私利。
四、教育培训
1. 医院将定期组织病历质量控制培训，提高医务人员的专业素养和相关意识。
2. 加强医疗团队合作意识，倡导多学科交流，共同完善病历记录和诊疗过程。
以上办法将于即日起正式实施，希望全院医务人员严格执行，共同致力于提高病历质量，保障医疗安全。
如有违反上述规定，将依规追究责任。
特此通知。
xxx医院行政部日期：xxxx年xx月xx日。
基层医院病历管理制度
基层医院病历管理制度一、总则为规范基层医院病历管理工作，提高病历质量，确保医疗质量和安全，特制定本制度。
二、管理范围本制度适用于基层医院的各类门诊、住院患者的病历管理工作。
三、责任部门1.医院院长负责病历管理工作的全面领导和监督。
2.医务部门负责具体的病历管理工作。
3.各科室负责本科室病历的管理和归档。
4.医护人员要共同遵守病历管理制度，保障病历的完整性和保密性。
四、病历书写规范1.医护人员应使用规范的书写工具和语言书写病历，确保信息清晰、易读、无语病。
2.病历应当及时填写，准确记录患者病情、诊断和治疗过程。
3.医护人员应在病历上签字并注明日期，确保病历的真实性和连续性。
4.如需进行修改或填写遗漏，应使用横线覆盖错误，并注明修改日期和原因。
五、病历保密1.医院严格遵守患者的隐私权和保密规定，未经患者同意，不得擅自查阅或泄露病历内容。
2.医生在查看病历时，应当在专用的阅览室内阅览，并及时归还病历档案，保障病历的安全。
3.病历档案应放置在专门的保密柜中，保密柜应定期更换密码，确保病历的安全性。
六、病历归档1.医院应设立专门的病历室，负责病历的整理、归档和管理工作。
2.病历应按患者姓名、疾病类型、就诊日期等标准进行归档，确保病历的整齐有序。
3.病历的归档周期为永久保存，确保病历档案的完整性和可查性。
七、病历审阅1.医院应设立专门的质控部门，负责对病历进行定期审核，确保病历质量符合规定标准。
2.病历质控应进行随机抽查和定期审核，对病历中存在的问题进行及时整改和处理。
3.医院应定期对病历审核的结果进行反馈，及时纠正存在的问题，提高病历质量。
八、病历借阅1.患者、家属或法定监护人有权查阅患者本人的病历，并应当在医院规定的时间内开放病历查阅。
2.其他医务人员或第三方机构需查阅病历时，应当经过患者同意，并按照医院的规定进行操作。
3.医院应对病历的借阅进行登记和备案，确保病历的安全性和保密性。
九、病历管理责任1.医院院长应当对病历管理工作进行全面监督和管理，确保病历质量符合标准。
病历书写制度
病历书写制度第一篇：病历书写规范化制度一、目的为规范病历书写行为，提高病历质量，保障患者医疗权益，增强医疗事故的防范，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为。
三、要求与规定1.病历书写应以患者主述为主，结合医务人员的观察和诊断为辅，书写内容应真实准确，不得随意夸大或省略。
2.病历书写应尽量简洁明了，使用统一的医学术语，不得使用难以理解或歧义的词语。
3.病历应分别注明患者的基本信息、健康问卷、临床病历、诊断与治疗计划、医嘱等，每一部分均应按顺序书写，不得错位或遗漏。
4.病历的修改应注明修改时间、修改原因，并与患者本人或病历负责人签字确认。
四、责任追究1.对于病历书写存在造假、夸大、随意修改等行为的医务人员，将根据相关法律法规进行相应的纪律处分，并承担相应法律责任。
2.对于病历缺失、乱写、错位等情况，将由病历负责人进行批评教育，并记录在医务人员的个人档案中。
3.对于病历信息登记错误率超过0.1%的医务人员，将进行专门培训，并逐步提高其工作质量要求。
第二篇：病历书写质量监控制度一、目的为保障病历书写质量，提高医疗质量，规范医务人员的病历书写行为，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为，并对病历书写质量进行监控。
三、监控方法1.抽查法：每周从各科室中随机选取5%的病历进行抽查，对病历内容的真实性、准确性、完整性进行评估。
2.协同书写：医务人员书写病历时，必须在相关人员的监督下进行，确保病历内容的规范与准确。
3.反馈机制：每周将监控结果进行整理，向相关科室和个人进行反馈，对书写质量低于标准的医务人员进行指导和培训。
四、制度执行与责任追究1.医务人员执行病历书写质量监控制度是工作的一项重要内容，不得以各种理由推脱。
2.对于书写质量不达标的医务人员，将由病历负责人进行批评教育，并登记在其个人档案中。
3.反复出现书写质量差的医务人员，将逐步提高其工作质量要求，如仍不符合要求，将进行相应纪律处分。
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高密市中医院关于
中医病历书写的管理规定
为加强我院中医、西医、现代设备三大体系建设，根据《山东省中医病历书写规范》（2010年版）的要求，对病历的书写做出以下规定，请各科室认真贯彻执行。
l、全院医务人员要严格按照《山东省中医病历书写规范》（2010年版）的要求书写病历，特别是西医人员要结合本专业的特点书写好中医病例。
2、病历书写要坚持客观、真实、准确、完整、规范的原则，字迹工整清楚，杜绝字迹潦草、签名无法辨认的现象。
3、在诊疗活动中，使用中药饮片、膏、丹、丸、散、中成药、自制剂、中药现代制剂都要进行辩证施治。
4、知情告知内容要有医疗风险和替代医疗方案，并且手术者要亲自参加谈话和书写有关病历。
5、首程中要突出病例特点和理法方药，要有中医病名或证型鉴别诊断和西医鉴别诊断；除首程外，第三天的病程记录中也要体现理法方药。
6、加强上级医师查房，要求主治医师每周查房2次，副主任医师每周查房1次，要体现中医诊断、鉴别诊断、辨证分析、理法方药，内容不能过于简单。
7、病程记录中要突出中医诊疗方面的内容，规定内科病历每周记二次全面体现中医理法方药的病程记录，外科系统病
历除常规记录西医治疗以外，要求每周记一次能体现中医理法方药的病程记录。
8、死亡病例与疑难病例要有讨论记录；中等以上手术要有术前讨论记录。
9、病危患者当天、病重患者次日应有上级医师查房记录。
10、住院时间超过1个月要写阶段小结。
11、本规定自公布之日起执行，2007年3月1日公布的病历书写的有关规定同时废止。
高密市中医院
二O一一年九月一日。