神经内科护理查房记录
神经内科护理查房记录
业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男,75岁，已婚，因“突发眩晕,恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。
未有头痛，呕吐，视物成双。
四肢活动及感觉未见异常,未有呼之不应及抽搐。
今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好,食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史,心脏病史，寄生虫病史，外伤史,输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。
各系统回顾无阳性变化.个人史长期居住出生地,否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。
受教育程度：中学.职业：农民。
吸烟史：有,50年，20 ～40支/日.饮酒史:有,30年,200g/日。
已婚,配偶及子女均体健.入院查体●T36。
3℃，P62次/分,R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。
双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中,四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征(-），颈阻（—）。
治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂,降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查.密切观察病情变化。
经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。
●6月24日，继续目前治疗并停病重,停心电监护,吸氧，改为II级护理并观察。
入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血?其他？2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞.检验检查尿素：4。
88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞,后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化,注意观察瞳孔,意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生.（2）用药护理：告知病人药物的用法,用量，不良反应与用药注意事项,指导病人正确用药，避免用药不当.按时服用降压药，不要自行增减药量或停药，警惕并发症的发生。
神经内科护理查房记录
神经内科护理查房记录精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------新型隐球菌性脑炎护理查房记录查房内容新型隐球菌性脑炎护士长级护士10名参加人员内容记录:A:最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。
B:患者，女性，49岁。
因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。
既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。
无外科手术及药物过敏史。
入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。
入院当天头颅MRI及增强结果显示:1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。
2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。
3，脑萎缩。
行脑电图检查显示轻度异常。
行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示:氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。
结合病史及辅助检查诊断为:中枢神经系统感染(结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排)。
入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。
2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。
神内护理查房
护理查房时间：年月日地点：神经内科主持：范老师主讲：参加人员：病历介绍：神内5床江某男82岁177109 诊断：1、脑梗塞2、型糖尿病3、冠心病：心房纤颤4、右膝部皮肤软组织挫伤患者因晕倒于地不醒人事于2012-06-22收入我院。
患者于今日凌晨3:30左右晕倒于地，不醒人事，大声呼唤后开始能睁眼，后呼之不应，无口吐白沫，无四肢抽搐，无发热。
糖尿病史5年并予口服降糖药治疗，具体用药不祥，血糖控制尚可。
冠心病：心房纤颤病史5年。
有脑梗塞史，遗留四肢活动不利。
诊断为“糖尿病、脑梗塞、冠心病”给予对症治疗，查指尖血糖：7.8mmol/L，心电图：房颤伴传差，头颅CT：左侧顶叶梗塞，双侧放射冠状腔隙性脑梗塞，脑室旁白质疏松。
脑萎缩。
为进一步诊治，以“糖尿病、脑梗塞、冠心病”收入我科。
入院予对症治疗，患者病情尚稳定，嘱多活动右侧肢体，四肢功能锻炼。
入院体查：T：36.6 P：90次/分R：20次/分BP：150/90mmHg护理措施：1按神经内科一级护理常规护理2密切观察生命体征变化，检测血糖、心电图变化3注意安全、防止坠床、防止跌倒4做好心理护理，多与病人沟通，嘱绝对卧床休息5密切观察病情变化定时巡视病房发现异常，及告医生。
6协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
7做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。
8心理护理多于病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，消除其紧张情绪，避免情绪激动，多于大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心，使其增强战胜疾病的信心。
9生活护理（1）病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。
良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢增强食欲及各器官的功能。
（2）供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食，做好口腔清洁的护理。
（3）病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。
减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。
8月神经内科护理查房(修正)_0
8月神经内科护理查房(修正)护理查房科室：X 病区主持人：XXX 记录者：XXX 日期：2012.7.7 参加人员：XXX XXX XXX XXX 等查房内容：脑出血 XX 护士长：尊敬的各位护士长及带教老师，大家好！感谢大家在百忙之中抽空参加本次查房。
今天我们的查房对象是一例脑出血的病例，下面由 XX 同学为大家介绍陈元荣患者的病情。
XX 同学：病情介绍一般资料患者，XX，男，51 岁，住院号 352571，诊断脑出血。
经管医生：XXX。
病情住院原因既往史患者以头痛、左侧肢体麻木乏力 5 小时为主诉于 2012 年 7 月 3日 14:30 平车入院。
缘于入院前 5 小时前劳作时突发头痛、左侧肢体麻木乏力，左上肢握物不灵活、左下肢行走拽地，伴恶心、呕吐 3 次，头颅 CT 示:1/ 13右侧基底节区脑出血。
拟右侧基底节区脑出血收住院。
发病以来，精神差，未进食，小便正常，大便未解，体重未见明显改变。
既往史：吸烟 20 余年，每天 1 包左右。
入院查体：T36℃ Ｐ60次/分Ｒ19 次/分 BP150/109mmHg，神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
右侧肢体肌力 5 级，左侧肢体上肢肌力 0 级，左下肢肌力 1＋级。
左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。
左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深浅感觉检查正常。
初步诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病。
遵医嘱予神经内科护理常规，一级护理，卧床休息，保持安静，半流质饮食；心电监护、完善三大常规、生化等相关辅助检查；暂予甘露醇脱水降颅压、奥拉西坦营养脑神经、奥美拉唑保护胃黏膜、雾化吸入等治疗。
XX 同学：主要病情变化 2012-07-04，患者仍感头痛，左侧肢体麻木乏力明显改善，神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
右侧肢体肌力 5 级，左上肢肌力 2 级，左下肢肌力 3 级。
神经内科护理查房记录图文稿
神经内科护理查房记录文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。
未有头痛，呕吐，视物成双。
四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。
今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。
各系统回顾无阳性变化。
个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。
受教育程度：中学。
职业：农民。
吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。
饮酒史：有，30年，200g/日。
已婚，配偶及子女均体健。
入院查体●T36.3℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。
双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。
治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。
密切观察病情变化。
经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。
●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。
入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞后循环缺血其他2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。
检验检查尿素：4.88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。
神经内科二区四月份病患护理查房——皮肤护理护理查房
神经内科二区四月份病患护理查房——皮
肤护理护理查房
患者一
患者信息
- 姓名: 张三
- 年龄: 55岁
- 住院时间: 2022年4月1日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者张三无明显破损、溃疡或红肿的皮肤问题。
进行了日常清洁和保湿护理，并确保床单及衣物的清洁。
患者二
患者信息
- 姓名: 李四
- 年龄: 68岁
- 住院时间: 2022年4月5日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者李四有轻度瘀伤和部分湿疹。
进行了局部冷敷和适当的外用药物治疗，定期观察病情。
患者三
患者信息
- 姓名: 王五
- 年龄: 42岁
- 住院时间: 2022年4月10日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者王五无明显皮肤问题。
进行了日常清洁和保湿护理，并指导患者合理使用床垫和座垫。
患者四
患者信息
- 姓名: 赵六
- 年龄: 60岁
- 住院时间: 2022年4月15日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者赵六有轻度湿疹和瘙痒，部分皮肤较干燥。
进行了日常清洁、保湿和局部药物治疗，定期观察病情。
结论
根据二区四月份的病患护理查房记录，患者的皮肤问题较为常见，包括瘀伤、湿疹和干燥等。
通过日常清洁、保湿和局部药物治疗，可以有效缓解和改善患者的皮肤情况。
护理团队将继续密切观察，提供个性化的皮肤护理，确保患者的舒适和康复。
神经内科患者护理查房
注意观察患者病情变化
在查房过程中，应注意观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态、肢体活动 等，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
对于危重患者，应密切观察病情变化，及时报告医生并协助处理，确保患者得到 及时有效的救治。
01
查房效果评估
患者满意度调查
患者对护理服务态度满意度
01
评估患者对护士的服务态度、沟通技巧等方面的满意度。
查房人员
参与查房的医护人员应具备相关 资质和经验，能够全面评估患者 情况并给出专业建议。
准备相关资料与设备
01
02
03
病历资料
提前收集患者的病历资料 ，包括诊断、治疗方案、 实验室检查结果等。
护理记录
查阅患者的护理记录，了 解患者的病情变化、护理 措施及效果。
查房设备
根据需要准备相关查房设 备，如听诊器、血压计、 体温计等。
生活习惯、饮食习惯及运动情况。
护理计划与实施情况
根据患者病情制定护理计划， 包括病情观察、生活护理、心 理护理等方面。
记录护理计划的实施情况，包 括护理措施的执行、效果评估 及调整情况。
分析护理计划实施过程中的问 题，提出改进措施。
患者病情状况及护理效果
评估患者病情状况，包括症状、 体征及实验室检查结果。
神经内科患者护理查 房
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：XXX
202X-XX-XX
• 查房目的 • 查房内容 • 查房流程 • 查房注意事项 • 查房效果评估
目录CONTENTS
01
查房目的
了解患者病情
评估患者当前的症状、体征和病 情状况，包括神经系统检查、认
神经护理查房范文
一、护理查房记录范文一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施，避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
注意观察病情。
当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。
鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、工作过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。
认真执行药物治疗要求和护理常规。
观察用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。
用药后注意观察用药副反应。
包括有无共济失调、嗜睡、头晕。
切忌突然停药、换药。
以免诱发癫痫的发作。
家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。
对症护理：癫痫大发作的护理： 1、置病人于原处平卧，迅速将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸医学教育网搜'集整理。
2、松解领扣、腰带。
保护下颌及四肢。
3、抽搐停止后将病人的头转向一侧，防止口水误吸入气管。
4、观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅、面色紫绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。
5、检查患者有无骨折脱臼情况，病人卧床休息，专人守护。
保护病人防止摔伤。
继续观察病人有无持续发作迹象。
对于大小便失禁病人及时更换衣裤。
癫痫持续状态的护理：若抽搐持续发作常导致循环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。
应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到： 1、专人护理，密切观察病情，详细记录发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。
2、保持呼吸道通畅，防止缺氧。
病人头转向一侧，利口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。
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神经内科黄春燕
病史摘要
患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史
入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。
未有头痛，呕吐，视物成双。
四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。
今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。
各系统回顾无阳性变化。
个人史
长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。
受教育程度：中学。
职业：农民。
吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。
饮酒史：有，30年，200g/日。
已婚，配偶及子女均体健。
入院查体
●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg
●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。
双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。
治疗经过
●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。
密切观察病情变化。
经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。
●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。
入院诊断
1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？
2高血压病3级极高危？
辅助检查
头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。
检验检查
尿素：L. 肌酐：L.
护理诊断及相关因素
1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关
2焦虑与担心病情及预后有关
3有跌倒的危险于视物旋转有关
护理措施
（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。
（2）用药护理：告知病人药物的用法，用量，不良反应与用药注意事项，指导病人正确用药，避免用药不当。
按时服用降压药，不要自行增减药量或停药，警惕并发症的发生。
（3）休息与活动：告知病人应充分休息，适当运动（如慢跑、散步等，每天30min以上），合理休息和娱乐，多参加有益的社会活动。
（4）心理护理：鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属表达自己的需求，耐心倾听病人的表述。
告知病人不良症状能得到缓解，目前最重要的是有良好的心态，重新认识自己，积极配合医生治疗，使症状及时得到缓解。
（5）饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，是能量的摄入达到平衡。
（6）健康教育：嘱病人起床，起座或低头等体位变换动作时动作要缓慢，转头不宜过急过猛，以免引起眩晕。
向病人和家属讲解相关疾病知识，讲解相关的护理方法。
引导病人改变不良生活方式，戒烟、戒酒。
效果评价
目前护理措施已实施，护理问题已基本解决，无相关危象因素发生。
病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解，病情有所好转。