癫痫的治疗

癫痫的治疗
一、治疗原则
（一）对癫痫患儿的教育和 家庭、社会照顾
指导患儿、家长及学校正确认识癫痫，了解癫 痫的性质。 注意日常生活和活动，防止意外伤害的发生。 生活应有规律，避免过度劳累和饥饿。合理安 排学习时间和饮食。 学龄儿童控制发作后无精神障碍者应正常入学。 教师和学生不应对癫痫患儿有任何歧视。 应让家长和患儿了解长期、规则的治疗才能很 好的控制癫痫发作。
表1－2 抗癫痫药物之间的相 互作用
药物
丙戊酸钠
蛋白取代 酶诱导
卡马西平 扑米酮 苯妥因钠
酶抑制 丙戊酸钠 乙琥胺
苯妥因钠 丙戊酸
卡马西平
卡马西平 丙戊酸钠 丙戊酸钠 苯妥因钠 苯巴比 妥 扑米酮 苯巴比妥 丙戊酸钠 苯妥因钠 扑米酮 西泮类 苯巴比妥 丙戊酸钠 卡马西平 丙戊酸钠 丙戊酸钠 氯硝西泮
再生障碍性 贫血、精神 症状、剥削 性皮炎
扑痫酮
5~15
250~10 00
共济失调、眩晕、 剥脱性皮炎 皮疹、贫血、抑 郁
表1－3抗癫痫药物之间的相 互作用
有效血 浓度 mg/L 苯巴比妥 丙戊酸钠 15~30 50~100 每日剂量（mg） 儿童 副作用
3~6岁
30~120 400~60 0 250~75 0
卡马西平（CBZ） 10~30
地西泮（DZP）
0.5
21~30
20~60 6~15 5~9
0.015~0.05 5~15 10~60 5~14 10~30得到PB
2~3
2~3 2 2
氯硝西泮（CNP） 0.02~0.2 扑米酮（PRM） 10~25
氨己烯酸（VGB） 60~100
拉莫三嗪（LTG） 2~8
为去氧苯比妥，其抗癫痫作用主要是由于 转化成苯巴比妥。
6.苯二氮卓类
常用的有地西泮(安定，diazepam，DZP) 及氯硝西泮(氯硝安定，clonazepam，CZP) 主要抑制神经递质GABA。通过增加突触 后膜对氯离子的通透性而使神经元超极化， 调整GABA的突触后反应。
7.常用抗癫痫药物的动力学特 点及剂量：
(二)控制惊厥发作
4)苯妥因钠：15～20 mg/kg(＜100 mg)稀释于生 理盐水中静脉注射，速度1～3 mg/kg·min。有心 律失常和心功能不全者忌用。注射时应注意心 率、血压，最好在心电监护下注射。本药易形 成结晶，故不宜静脉滴注。也不宜肌肉，因不 宜吸收，且有可能引起局部肌肉坏死。用葡萄 糖液稀释时易形成沉淀，故用生理盐水50～100 ml溶解本药为好。
>6岁
轻
中
皮疹、共济 失调 皮疹、共济 失调
重
剥脱性 600~10 胃肠道反应、嗜睡 00 、脱发、头痛、震 颤、体重增加
乙琥胺
40~120
500~10 胃肠道反应、头痛、皮疹 00 眩晕
精神症状、 血小板减少、 粒细胞缺乏
氯硝西泮
0.015~1 0.05
卡马西平(Carbamazepine， CBZ)的作用机制
未明确，可能是通过影响钠通道或影响一 些神经递质而起作用。
3.丙戊酸(Valproic acid，VPA) 作用机制
未明确。可能的作用机制为： ①可能是GABA-转氨酶抑制剂，增加脑内 GABA浓度。 ②直接增强GABA受体而使神经元的抑制 加强。 ③减少天冬氨酸的神经兴奋介质的含量。 ④直接作用于神经元膜，影响钾的流动。
>6岁
150~30 0
轻
胃肠道反应、 牙龈增生、毛 发增长、失眠 头痛
中
皮疹、眼震、复 视、呐吃、共济 失调、贫血、低 血钙、高血糖
重
剥脱性皮炎、 粒细胞缺乏 症、淋巴结 肿大、脑病
卡马西平
4~10
200~40 0
400~80 0
胃肠道
反应、嗜睡、 头痛 嗜睡、烦躁
皮疹、血白细胞 减少、眩晕、复 视、共济失调、 眼震
三、难治性癫痫的难治因素
1.起病年龄＜2岁 2.十分频发的全面性发作 3.脑部器质性损害所致的继发性癫痫 4.部分性癫痫 5.不典型强直性小发作
三、难治性癫痫的难治因素
6.特殊的发作性疾病(如婴儿痉挛症， Lennox-Gastaut综合征等)。 7.低智商患者 8.有多种发作类型的患者 9.有明显的上运动神经元损害的体征 10.脑电图正常节律消失，代之以大量的Q 波并加长期存在的阵发性痫样放电。
4.苯巴比妥(phenobarbitone， PB)的作用机制
可能与以下作用有关： ①突触前作用以减少钙离子进入神经元及阻滞 神经递质释放。 ②减轻突触后神经递质反应，增强GABA介导的 抑制作用，减少谷氨酸能及胆碱能兴奋性。 ③非突触作用为减低和电压有关的钠、钾的传 导。
5.扑米酮(Primidone，PRM)
(二)以下情况应暂缓或不手术
1.年龄幼小 2.有明显的与癫痫发作无关的精神症状 3.患儿的智商测定在60以下
难治性癫痫
一、定义
癫痫发作经单独或联合应用两种以上的一 线抗癫痫药物治疗2年以上，血药浓度已 达最大有效治疗水平，癫痫未能很好地控 制，仍有发作，这种患者的癫痫称为难治 性癫痫(intractable epilepsy)。占癫痫患者 的20%～30%。
四、治疗
1.常用抗痫药
多数学者倾向以下原则： ①先按发作类型，选用一种抗痫药，逐渐增加 剂量到发作控制或出现药物的副作用，此时血 药浓度高于一般治疗有效水平。 ②如第一种药物无效，换用第二种，仍无效， 换第三种，剂量要足够。 ③单药治疗无效时，可考虑多药治疗，注意药 物间的相互作用。
大发作
苯妥因钠或 苯巴比妥 失神发作 乙琥胺 丙戊酸钠 肌阵挛发作 丙戊酸钠 苯巴比妥 失张力发作 丙戊酸钠 扑米酮 婴儿痉挛症 ACTH或强的松 丙戊酸钠 Lennox-Gastaut 丙戊酸钠 氯硝西泮
丙戊酸钠
扑米酮或氯硝 西泮 氯硝西泮 氯硝西泮 氯硝西泮 氯硝西泮 卡马西平
4 ．单药治疗：首选一种一线药物开始治疗， 撤换时一减一增需缓慢。 5．联合用药：如单药治疗确实无效，可考 虑联合用药。但应注意：①应选用对癫痫发 作类型最有效药物；②抗痫药物间常有相互 影响，联合用药时应避免。③选择抗癫痫作 用机制不同的药物。见表1－2。
⑤保护大脑功能，减轻脑水肿；予20%甘 露醇0.5～1 g/kg/次静注。 ⑥病因治疗。 ⑦发作停止后进行长期抗癫痫治疗。
(二)控制惊厥发作
1)地西泮(安定)：0.3～0.5 mg/kg，缓慢静脉注射， 速度＜1 mg/分钟，新生儿每分钟0.1～0.2 mg)。 有效而复发可在半小时后重复注射，无效则改 用其它药物。注射时注意呼吸抑制。地西泮作 用短暂，仅维持20～30分钟。 2)氯硝西泮：0.02～0.06 mg/kg，静脉注射，速 度＜0.1 mg/分，注意呼吸抑制。该药作用比地 西泮强5倍，维持时间可达12小时以上，且易透 过血-脑屏障。
1~3
2~4
嗜睡、不宁、便秘、皮疹、呐吃、 少见，白细 唾液增多 胞缺乏 共济失调、 精神症状
二、常用抗癫痫药物的作用 机制及药物动力学特点
1.苯妥因(Phenytoin，PHT)的 作用机制
未完全清楚：①非突触作用包括减低钠离 子传导速度，阻滞反复放电及减少强直后 电位的增强。②突触后作用包括增强 GABA介导的抑制及降低兴奋性突触传递。 ③突触前作用：阻滞钙离子的内流，影响 神经递质的释放。
表1-4 常用抗癫痫药物的动力 学特点及剂量
药物名称 半衰期(H) 剂量 〔mg/(kg·d)〕 7~60 50~160 8~20 最佳血浓度 (μg/ml) 10~20 10~30 4~10 稳态时间(d) 每日服药次 数 2~3 2~3 2~3 苯妥因钠（PHT） 3~6 苯巴比妥（PB） 3~5 14~28 14~28 5~14
药物治疗是主要手段，其总的原则是：以 最小的有效剂量，达到最好的治疗效果， 又无明显的副作用。
1 ．早期治疗：诊断一旦成立，即应开始 积极治疗。但对发作稀少者，如一年或数年 才发作一次，属于例外。 2 ．选择药物时应注意：疗效良好、副作 用少、容易购买、价格适宜。 3．参照发作类型选择药物。见表1－1。
二、诊断
Schmidt提出儿童难治性癫痫的标准： 0级：采用一种非一线药，与剂量无关(选 药不适当)； Ⅰ级：采用一种非一线药，与剂量无关 (用药量不足)； Ⅱ级：采用一线药，剂量在推荐范围；
二、诊断
Ⅲ级：采用一线药，血药浓度在治疗范围； Ⅳ级：采用一线药，达最大耐受剂量； Ⅴ级：采用一种以上一线药达最大耐受剂量； Ⅵ级：采用一种以上一线药及数种以上二线药， 达最大耐受剂量。 0～Ⅱ级属医源性，Ⅲ～Ⅵ级才是真正难治性癫 痫。
6．坚持长期规则服药。突然的减量或停药 是诱发癫痫发作甚至发生癫痫持续状态的重 要原因。 7．注意个体差异和心、肝、肾等重要脏器 的功能状态。 8．注意药物的毒副反应。见表1－3。
表1－3抗癫痫药物之间的相 互作用
有效血 每日剂量（mg） 浓度 儿童 mg/L 副作用
3~6岁
苯妥因钠 10~25 100~15 0
托吡酯（TPM） 4~8
25~29
7.5
1~4
10~20
2
2
三、发作时的治疗
1.大发作 ①防止跌伤和舌咬伤 ②保持呼吸通畅： ③惊厥时不可用力按压患儿肢体以防骨折。 ④制止抽搐 2.自动症：预防自伤或伤人
3.癫痫持续状态：
(一)治疗原则
①在给氧、防护的同时，从速制止发作。 ②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 ③维持生命体征的稳定；纠正水、电解质 及酸碱平衡紊乱。 ④防治并发症：高热给予物理降温，以广 谱抗生素防治感染。
（二）及时消除心理障碍
在建立良好的医患关系的基础上，才能准 确了解患者的心理状态，对有心理障碍者 如情绪、行为损害及时治疗。