普外大病历2012

普外大病历2010-06-09 19:11-----------普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。

如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。

外科情况的记录，要求详细、准确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。

须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。

2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。

如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。

粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。

病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。

（三）麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3．填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。

②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。

③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。

（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。

②按要求记录血压、脉搏及呼吸。

③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。

④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。

⑤患者体位和术中改变体位情况。

⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。

⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。

（3）手术完毕时的记录①手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。

②输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。

（刘瀚）-----------普通外科病历举例入院记录张素玉，女58岁，已婚，江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。

因右上腹胀痛1月伴黄疸半月，于1991年4月5日入院，当日记录。

患者自3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。

在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。

患者以往无上腹疼痛发作史。

无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎，5周痊愈。

4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，发病后1个月痊愈。

9岁时患菌痢，便脓血，服中药后痊愈。

否认其他传染病史。

幼年曾接种痘苗。

前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外地，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

无食生肉史。

做县城供销社营业员工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风接触史。

月经16 3～5 48，已绝经10年。

1950年结婚，1959年生1女。

丈夫健在。

28～30父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。

有兄,妹及女儿各一人，均健康。

体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。

血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。

全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。

耳无溢液，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻通气好。

鼻窦无压痛。

口腔粘膜正常，牙齿全，正常。

咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈软，气管居中。

双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm 最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。

外阴、肛门正常。

脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。

外科情况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及。

右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。

莫菲征阴性。

肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹无移动性浊音。

肠鸣音正常。

检验及其他检查血像 RBC4×1012/L（400万/μl），血红蛋白120g/L，WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。

尿胆红素强阳性。

血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。

AFP阴性。

肾功正常，HbsAg阴性。

B超声示：胆总管占位性病变。

最后诊断（1991-4-16）初步诊断胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查胆管癌壶腹部周围癌入院病历姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员性别女住址江苏阜宁县河滨路10号年龄 58岁入院日期 1991-4-5婚否已婚病史采集日期 1991-4-5籍贯江苏阜宁县病史记录日期 1991-4-5民族汉病情陈述者本人主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。

无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。

乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。

在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。

患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史平素身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。

4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。

9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。

否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。

幼年曾接种牛痘苗。

前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

无重要皮肤病史。

系统回顾五官器：头部无疮疖及外伤史。

双眼视力好。

无耳痛、流脓。

无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。

无牙痛。

前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。

无心前区疼痛及血压增高史。

消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。

无腹泻及黑便史。

血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。

参加工作已30年，一直做营业员工作。

否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。

月经16 3～5 48，已绝经10年。

1957年结婚，1966年生1女。

丈夫健在。

28～30家族史父80岁，平素健康。

母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。

有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

体格检查一般状况体温36.2℃, 脉搏80/min，浅平。

血压16/10.6kPa(120/80mmHg)，身高160cm，50kg。

发育正常，营养欠佳。

慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。

无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。

巩膜明显黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。

视力正常。

耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。

听力无异常。

鼻部无畸形，鼻翼无扇动。

鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。

口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。

牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。

悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部见外科情况。

外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘管。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。

肌力及肌张力正常，无萎缩。

关节无红肿，运动正常。

神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右(cm) 肋间左(cm)2.0 Ⅱ 2.53.0 Ⅲ4.03.5 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.5外科情况视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。