三甲医院评审实施细则
(完整版)三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)
三级中医医院评审细则总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。
（下同）3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
三甲评审实施细则解读13
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
→
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图
因果分析图
► 因果分析图〔简称因果图〕，又称为鱼骨图〔Fishbone〕。 ► 因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题〔结果〕来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。 ► 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。
*
读 懂 标 准
► 标准之间的内在逻辑关系
贯穿于始终理念： PDCA
全面质量管理的基本工具：PDCA 循环〔戴明环〕
我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。
【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
标准的重点与难点内容 〔如何准备〕
P D C A 计划 执行 检查 再执行 重点1 重点2 问题 原因
实施细那么内容解读
2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 【B】符合“C”，并 1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。 2. 信息系统支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
新三甲医院评审标准-药学部分
三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级中医医院评审细则
三级中医医院评审细则一、评审目的和范围二、评审标准和指标1.医院基本情况评审标准医院的规模、医疗设备、人员配置、临床科室设置、规章制度等方面应符合国家相关标准，医院应具备独立法人资格和健全的财务制度。
2.医疗质量与技术水平评审标准医院的医疗质量应符合国家相关要求，包括医疗活动的合法性、诊疗纪录的完整性、医疗管理的规范性、术前准备和术后随访等方面。
医院的技术水平评价应包括临床医学和中医药学两个方面，包括临床诊断和治疗、中医药治疗、中西医结合等。
3.科教研工作评审标准医院的科教研工作应与医院的医疗服务相衔接，包括医院的研究成果、科研项目、研究人员的水平、培养人才等方面。
医院应有一定数量的博士生导师和硕士生导师，并有多项科研项目和发表的研究论文。
4.医院管理和服务评审标准医院的管理应按照现代医院管理模式进行，包括人事管理、财务管理、信息管理、药品管理、卫生管理等方面。
医院的服务应体现以患者为中心的原则，包括门诊服务、住院服务、急诊服务、医患沟通等方面。
三、评审程序和方法1.评审程序（1）医院自愿报名参加评审，并向评审机构提交相关材料。
（2）评审机构对医院进行初审，确定评审时间和评审组成员。
（3）评审组到医院实地考察，对医院进行评审。
（4）评审组根据评审内容和标准出具评审报告。
（5）评审结果公示和医院意见反馈。
（6）评审机构对评审结果进行总结和汇报。
2.评审方法评审机构可以采用文件审查、实地考察、专家访谈、案例分析等方法进行评审。
评审组成员应具有相关领域的专业知识和工作经验，并严守评审机构的纪律和保密要求。
四、评审结果和效果评审的结果主要分为合格和不合格两种，评审机构可以根据医院的特点和发展需求，提出发展建议和改进措施。
评审结果可以作为医院获得相关政策支持、参加医保定点、医疗事故赔偿等方面的依据。
评审的效果主要体现在医院的发展和改进上，医院可以根据评审结果进行调整和改进，提高医疗质量和服务水平，进一步提升医院在区域乃至全国的影响力和竞争力。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级甲等医院评审方案
为保证我院“三甲”评审工作科学、规范、有序进行，根据三甲标准，结合我院实际，特制定本实施方案。
深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上可持续发展道路。
通过医院评审，让我们从经验管理走向科学管理，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实，坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求规范和指导各项工作，积极创建“三甲”医院，确保申报评审“三甲”成功。
(1)成立医院“三甲”评审领导小组组长： XX副组长： XX组员： XXX职责：负责全面协调三甲创建各项工作，研究解决创建工作中的问题，落实奖惩。
(2)成立“三甲”评审办公室主任： XXXX 附院评审办主任： XX副主任： XX成员(临床医技人员全脱产，行政科室职员兼职) ：XXX职责： 1、分解并组织学习《评审标准》；2、制定三甲工作路线图，编写评审实施指南、方案； 3、每周汇总各相关工作返回的各科室检查数据，整理分析，并作出简报； 4、整理应知应会的材料； 5、营造创建气氛； 6、催促、检查、指导； 7、起草申报书； 8、准备检查资料； 9、安排检查接待；(3)成立评审专家督导小组(内审员、联络员)医疗组组长： XX副组长： XX成员如下：①内儿科系统内审员： XX (小组长) 、XX、XX联络员： XX②外科、妇产科、麻醉系统内审员：XX/XX 联络员： XX③门急诊、医技、药事系统内审员： X (小组长) 、XX、XX、XX联络员： XX护理院感组组长： XX成员(兼内审员)：护理： XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX (小组长) 、XX、XX；院感：XX (小组长) 、XX；感染性疾病： XX、XX；疾病控制： XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX行政职能组组长： XX成员：各行政职能部门管理人员(XX、XX、XX、XX、XX、符少 XX)内审员： XX、XX、XX、XX专职三甲工作人员： XX内审员职责：1、学习并熟练掌握《三甲医院评审标准》及卫计委颁发的各类与三甲评审条款有关的文件；2、组内做好分工，按照 PDCA 等“三甲评审”标准，每周对责任科室进行细致检查评审，每月15 日前必须完成责任科室和项目的一轮全面督查。
三甲评审实施细则解读
原因4：设备原因3：财力原原因来自2：2环：境环境主鱼骨
原因1：人力
质量结果
Analyze
鱼骨图
方法
诊断
病人不需用药
病人诊断不明
D
有制度、规 章、流程
低于国家规 定、行业标 准
3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3．9．1．1
有主动报告医 疗安全（不良 ）事件的制度 与工作流程。 （★）
【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
隔天取药
手工处方 沟通
电脑故障 软件 特殊检查
设备
药品缺货
检验材料 按批购买
药价高
材料
人
初诊/复诊病人
员工态度
病人没时间
医生处方
排队等候长 等候环境嘈杂
病人知识
流失率↑
病人秩序 高峰时间段
标识不清
收费划价地点分离
环境
分析
罗列出所有影响的因素
医师
病人
病人的类型
CT设备
医师的在岗人数 医师的操作水平
病人到达的时间
1．4．3．2 编制各类应急 预案。（★）
【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案 ，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门 预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各 类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分 的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯 工具等。
三甲复审实施细则(2022年版)说明
实施细则---数据核查原则
1. 现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于参评医院监测数据的20%。 2. 参评医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。 3. 参评医院提供值与核查真实值差距在10%以上 (含正负) 、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚 假数据的均视为错误数据。 4. 所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表 进行惩罚性扣分 (扣除第二部分最后评审分数的一定比例)。
丙等 总分不少于 700 分且第三部分不少于 280；
未定等 总分低于700分，或第三部分不满足丙等以上条款要求的，判定为不合格，按未定等管理。
实施细则---数据采集
1. 指标数据采集为全评审周期。 2. 行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。 3. 按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。 4. 需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则： ① 规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。 ② 连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目 标方向相反的，采用最差的数据。
设未达标
✓ 单病种（术种）质量控制指标255条
✓ 重点医疗技术临床应用质量
《三级医院评审标准
（2022年版）陕西省实施细则》
控制指标806条
框架
三部分 109节378条 标准和检测指标
第三部分现场检查 共设3章24 节185项1846 条，占40%权重 ✓ 医院功能与任务，共4节74条 ✓ 临床服务质量与安全管理，共11节1339条
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三甲医院评审实施细则
一、评审对象和范围
评审对象为符合国家相关法律法规的医疗机构，并且已获得三级医院
资质的医院。
评审范围包括医院的医疗服务、管理水平、科学研究能力、人员素质
等方面的综合水平。
二、评审内容
1.医疗服务质量评估：评估医院的临床诊疗水平、医疗器械设备的使
用情况、医疗技术人员的素质和技术水平等。
2.管理水平评估：评估医院的行政管理、人力资源管理、信息化管理、质量管理等方面的综合水平。
3.科研能力评估：评估医院的科学研究水平、科研成果转化情况、科
研团队的建设情况等。
4.人员素质评估：评估医院的医务人员的科研能力、专业水平、人文
关怀能力等。
三、评审方法
1.文件资料审查：评审组对医院的相关文件资料进行审查，如医院的
发展规划、医疗质量管理文件、科研项目申请和结题报告等。
2.现场检查：评审组对医院进行实地走访和现场检查，深入了解医院
的实际情况，如听取医护人员的意见和医院的患者满意度调查结果等。
3.专家评审：邀请相关领域的专家组成评审专家组，对医院进行评审，并提出评审报告。
四、评审周期和周期
评审周期：一般为三年一轮评审。
评审结果：将评审结果分为合格和不合格两种情况，对合格的医院给
予表彰和奖励，对不合格的医院给予整改要求，并在一定时间内进行复评。
五、评审结果的应用
1.医院评审结果应及时向社会公布，供患者和社会公众参考选择就医。
2.评审结果应对医院及时反馈，并根据不同情况给予相应的奖惩措施。
3.评审结果应作为医院绩效考核的重要依据。
六、评审费用和评审组成员
1.评审费用由评审机构承担，评审机构可以收取一定的评审服务费用。
2.评审组成员由评审机构组织，包括评审专家和评审人员等，应保证
评审组成员具备相关专业能力和丰富的实践经验。
七、评审机构的选择和监督
评审机构应具备相关资质，并经过监管部门的认可，确保评审的公正
和客观性。
评审机构的评审工作应接受监督，监督部门可以对评审过程进行抽查
和现场监督检查。
以上是针对三甲医院评审的实施细则，通过规范评审的内容、方法和结果应用，可以更好地促进医院的提升和发展，提供优质的医疗服务。