三级甲等医院等级评审问题汇总教案资料
三级甲等医院等级评审问题汇总
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总（一）手术室：1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。
2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。
5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。
8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。
9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。
11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。
手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。
（二）供应室：1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。
三级医院评审中现场提问汇总
三级医院评审中现场提问汇总1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
抽查1名行政管理人员和1名医护员工对相关内容的掌握情况。
按照卫生行政部门指令参与突发事件处置，【Ｃ】内容：1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5．有完备的应急响应机制。
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作有明确的职责分工和流程，有应急处理队伍，抽查应急队伍成员2名，知晓所承担的职责。
【Ｃ】内容：1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1．4．3．2编制各类应急预案。
（★重点）【Ｃ】有相应的应急预案（参照《国家突发公共事件总体应急预案》），对节假日有应急处理机制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，抽查2名医院职工是否知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【Ｃ】内容：1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
三级医院评审资料(信息管理)
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1．3．4．1
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点）
【Ｃ】
1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准
评审要点
责任部门
协助部门
工作组
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
【Ｃ】
1．医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
2．全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于１％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
三甲医院病案科三级评审全资料
（2）借阅病历登记本
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的住院病历质量监控管理规定，明确规定实行唯一识别病案资料的病案号。
2.病案科室的相关服务措施。
医务部、网络中心、信息科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。
2．保证病案的完整性、连续性。
(1)2011-2012年门诊病历检查情况
(2)东风公司总医院门诊病历质量考核表
【跟踪核实】从职能部门对病历书写质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施的落实情况。
医务部、门诊部
4.27.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
（牵头科室：医务部病案科）
【Ｃ】
1．对门、急诊患者至少保存包括患者、就诊日期、科别等基本信息。
1.医院制定的各类门诊、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规要求与评价标准。
2.职能部门的检查记录。
医务部、门诊部、网络中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
门急诊病历检查记录及门诊科室病案质量整改书
【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（ICU）病历个5份，按照《省病历书写规》的要求，判定甲级病案率≥90%。
医务部、网络中心、信息科
【Ａ】符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
病历质量检查记录及问题整改追踪
【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，跟踪检查所发现的问题及所提出的整改措施落实情况。
医务部
4.27.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
最新三级甲等医院评审要点讲课教案
（一）规划发展（60分）
• 1、制定中长期发展规划。 • 2、医院发展纳入当地政府规划。 • 3、按要求配备医院资源。原则上每千
人口床位市级以上医院1张，县级医院 1.5—1.8张。医院每病床占用建筑面 积与病房内每床净使用面积应符合国 家《综合医院建设标准》。县级以上 医院每千人口应该配置医务人员4—6 人。
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
• 4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规。 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100% 。
• 5、建立并完善医疗风险管理措施和工作机制。 • 6、制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。
（四）信息管理（40分）
• 1、具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息 化建设整体方案，并依照规定备案。
（二）组织管理（60分）
• 1、依法执业。 • 2、组织架构。 • 3、人力资源。
（三）医疗管理（40分）
• 1、 医疗管理组织架构满足医院管理与质量控制 工作需要，职责任务清楚，人员配备合理，认真 履行职责。
• 2、为患者提供满足临床诊疗需求的服务项目符合 国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求 。3、开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提 高 质量管理与改进能力。
• 4、基建管理。
（七）科教管理（70分）
三甲医院等级评审标准试题及答案(精)
三甲医院等级评审标准试题及答案一、填空题：1、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标。
2、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准，其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。
3、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环管理P即plan计划，D即do实施，C即check检查，A即action改进。
4、根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果，达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中48条核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。
5、医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
6、医院等级评审分为周期性评审，不定期重点检查。
7、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。
9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。
10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
11、医院内部管理机制条款中，将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
二、选择题1、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
C款标准有等规定。
三级医院等级评审有关知识员工应知应会
三级医院等级评审有关知识员工应知应会三级医院等级评审有关知识员工应知应会各科室：借鉴兄弟医院的做法，现将三级医院等级评审时有关知识及应答技巧粗略归类如下，供科室在人员培训时选择.参考，知识培训及技能培训并重，涉及内容不仅限于以下内容。
达标办xx年9月15日第一章如何迎接“三级医院评审”（一）评审结果采用A.B.C.D.E五档表达方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目 C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分甲等≥90% ≥60% ≥20%1O0% ≥70% ≥20% 乙等≥80% ≥50%≥10%1O0% ≥60% ≥l0%二.员工如何应对检查（一）.如何应对检查者的提问：1.保持自信.镇静.友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
三级甲等医院等级评审问题汇总教案资料
三级甲等医院等级评审问题汇总教案资料**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总（一）手术室：1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。
2.手术刚开头术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术平安核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不准时：走廊有一车床，上有病号服，未准时整理。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当初9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不便利护士工作。
5.材料预备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽搁检查者时光，有的材料到其它地方去拿，使检查时光延伸。
6.科室制度、职责修改无修定时光：护理部有修订时光。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。
8.考试卷为转抄卷：均为互相转抄卷，包括试题、内容，无判分。
9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良大事记下本、研究分析本。
11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析缘由，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。
手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，其次周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。
（二）供给室：1..操作考核以提问口述，不是操作，而且惟独成果，无扣分点，无考核原始材料。
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**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总（一）手术室：1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。
2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。
5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。
8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。
9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。
11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。
手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。
（二）供应室：1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。
2.制度修改无日期。
3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。
4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。
5.操作：科室无计划及考核。
6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。
7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。
8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。
（三）循环一：1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。
2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。
但病人床尾无跌倒标识，无防跌倒措施。
安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。
“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。
4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。
如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。
如：活动中犯病了怎么办？5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。
6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。
7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。
8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。
9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。
评价：讨论内容粗，再细一些。
10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。
11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。
12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。
13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。
14.理论考试试卷：15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。
16.用药指导：有自己吃的，有发的。
胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。
17.考试后无总结。
18.护理常规没有体现持续更新。
19.操作并发症相关材料：无材料，拿出一本书。
20.应急预案演练：不符合实际，要求应符合实际。
21.护理会诊本：没有体现专科特点，而是要求会诊人员给予全面指导，提出的会诊问题很多，其中有焦虑，也是会诊的问题，不符合会诊的目的。
（四）骨一科1.换药室（1）物品无固定位置放置，查看各种物品有效期，无过期物品。
（2）询问护士用后器械怎样消毒，回答全面。
2.护士站（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱给予开塞露，护理记录中未体现）。
（2）提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。
（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、相关制度、专科护理常规。
专科护理常规不全面，应有目录。
3.病室（1）询问患者头发是什么时候清洗的，谁清洗的，在哪清洗的，指甲谁帮助剪的，自己得的是什么病，活动时应该注意什么，怎么进行功能锻炼，谁帮助做功能锻炼，一天做几次，现在用什么药，吃什么样的饭，患者回答很全面。
（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防，回答不全面。
（五）ICU1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不正确。
查看护士排班表，未能实行人力资源弹性调配。
查看专科护理常规，专科护理常规不全面。
查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。
2.查看护理记录。
护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。
3.考核护士翻身扣背技术操作。
无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。
4.考核吸痰程序。
违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。
5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。
未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。
6.查看患者基础护理，降温冰块放置位置不正确。
7.换药室内雾化吸入器未清理。
（六）儿科1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。
2.病室、走廊有垃圾。
3.病房窗台有杂物。
（七）急诊科：1.留观室（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应该观察什么，回答基本完整。
（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。
2.输液大厅（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。
（2）室内无健康宣教相关材料，应设健康教育宣教板，方便患者了解疾病相关知识。
3.处置室（1）提问护士受教育基本情况、工作经历。
（2）考核护士简易呼吸器的使用。
（3）查器械用后消毒情况，器械浸泡桶小、浸泡液少。
（4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。
4.护士办公室（1）查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。
护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。
（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。
回答基本完全。
（3）询问护士对薪酬满意程度。
问护士工资是几险，对所发工资是否满意。
（八）护理部：1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。
2.满意度调查无科室，总结每科无份数。
3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。
4.管理人员的培训：没有培训计划。
二.整改措施1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足，分析原因，认真整改。
2.加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整改、反馈及效果评价，使质控工作持续改进，月讨论分析内容包括四个方面：科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。
3.加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选择4个，每题2.5分；多项选择5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，讲课要备课，并有课件或讲课稿，操作考核要以操作的形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有原因分析，整改措施。
4.修改标准、流程、制度要有修改日期。
5.科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。
②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。
③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在的共性问题，从管理角度查找原因，进行整改。
④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。
6.加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训计划（3个月内的），并组织实施，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完成新护士上岗前的培训工作，使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作，并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。
7.加强健康教育指导告知工作；包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、检查指导、用药指导、出院指导，指导要具体、可操作，指导到位，指出注意事项。
8.各种告知书的使用：不能泛用，适用于存在其风险的病人，要有风险因素的评估，并有防范措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标识，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。
9.口服药要求：药车小格内只能放一个病人的药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备的，医嘱及治疗卡片上均应标明。
10.11.治疗卡片字迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。
12.戴腕带病人范围及要求：对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识，如昏迷、无自主能力的病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。