医院等级评审必备材料.doc
医院等级评审材料
医院等级评审材料尊敬的评审委员会：我代表某某医院向您提交医院等级评审材料。
本文将详细介绍我们医院的背景、医疗设施、人员队伍、质量管理体系以及服务项目等方面的情况，以便您对我院进行全面评估。
一、医院背景我院成立于XXXX年，坐落于某某地，是一家综合性医疗机构。
通过多年的发展，我院已成为该地区最具声誉和影响力的医疗机构之一。
我院占地XXXX平方米，拥有XX幢主楼和配套建筑。
医院建筑风格简洁大方，环境优雅。
二、医疗设施我院投入大量资金建设了一流的医疗设施，以确保我们能够提供高质量的医疗服务。
目前，我院拥有先进的医疗设备，包括但不限于：XX型超声诊断仪、XX型核磁共振设备、XX型放射诊断设备等。
这些设备能够准确、迅速地帮助医生对患者进行诊断，并提供有效的治疗方案。
三、人员队伍医院的核心资产是人力资源。
我院拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
目前，我院共有XXX名医生，XXXX名护士。
其中，博士、硕士学历和高级职称的医生数量占总体的XX%以上。
我们的医护人员每年都会参加国内外学术会议和培训，以保持专业知识的更新和技术的提升。
四、质量管理体系为了确保医院提供的医疗服务符合国家标准和行业要求，我院建立了完善的质量管理体系。
我们严格执行各项质量管理政策和制度，组织实施内外部质量评估，建立了完善的数据记录和追踪体系。
同时，我们还加强医疗事故的学习和警示，通过每周例会和定期研讨会，分享经验和探讨解决方案，不断提升医疗质量。
五、服务项目作为一家综合性医疗机构，我院提供涵盖多个专科领域的服务项目。
我们具备开展常见病、多发病和疑难病的诊疗能力，并能够开展复杂手术和介入治疗。
同时，我院还拥有完善的康复科、中医科、中西医结合科等辅助医疗科室，以满足患者的全方位需求。
六、效益和荣誉多年来，我院始终以提供高质量的医疗服务和满意的患者体验为目标。
通过全体员工的共同努力，我们获得了一系列的荣誉和认可，包括但不限于：某某市医疗行业质量奖、国家卫生系统先进单位等。
医院等级评审所需文档说明
医院等级评审所需文档说明医院等级评审是目前国内医疗机构评审的主要方式之一。
医院等级评审用以评估医疗机构的整体实力和水平，所以需要收集相关的文档，以便医院等级评审小组进行综合评估。
下面是医院等级评审经常搜索的文档：1. 医疗机构管理制度文件医院等级评审需要核对医院的管理制度文件，确保医疗机构的管理制度与规范性制度的结合实际情况，同时还需要对医院制订、修订、执行各项规章制度情况进行核查。
2. 医疗质量管理手册和工作规范医疗机构的医疗质量管理手册和工作规范是其管理制度的核心文件，也是医院等级评审的重要考核指标。
评审小组需要了解医院的质量管理制度建设情况，以及质量管理制度运行的效果。
大多数评审小组会查阅激素类药物、基本的核心诊疗流程等方面的规范要求。
3. 医疗技术文件医院等级评审的另一个重要指标是医学技术文件。
这些文件通常包括：科室门急诊、住院医生工作流程、医疗护理工作流程等文件。
此外，评审小组还会查看重点科室、重点诊疗及手术规范等方面的规范要求。
4. 财务管理文件医院等级评审需要核查医院的财务管理文件，以确保医院的财务管理和运行符合标准。
这些文件通常包括：预算报表、财务报表、财务运营指标、票据管理文件等。
5. 人员管理信息档案人员档案管理是医院等级评审的必要指标之一。
评审小组会查看医疗机构的人事档案管理文件，以确定医疗机构的人员管理是否合规。
这些文件通常包括：人员基本情况、行政审批及工作签订、人事业务报备等。
总之，医院等级评审需要综合考核医院的管理制度、医疗质量管理、医学技术、财务管理和人员管理等各方面的情况，评审小组会充分挖掘每个环节的问题，并提出改进意见，以帮助医院提升管理水平和服务质量。
医院等级评审需准备的备查材料分析
医院等级评审需准备的备查材料分析为了顺利进行医院等级评审，医疗机构需要准备的备查材料分析如下：1.机构基本情况此部分材料主要是医疗机构的组织机构、设施、规模、经营范围等基本情况介绍。
包括机构章程、组织机构设置表、经营范围、执业许可证等。
这些材料主要是用来验证医疗机构是否符合法定的运营条件。
2.医疗技术和质量管理医疗技术和质量管理是医院等级评审的核心内容之一、医疗机构需要准备的材料包括医疗技术人员的资质、临床路径、质量管理体系、医疗巡查和不良事件报告等。
这些材料主要用于评估医疗机构的医疗技术水平和质量管理水平是否符合评审等级的要求。
3.服务质量医疗机构需要准备的服务质量方面的材料包括医疗服务流程、投诉处理记录、患者满意度调查结果等。
这些材料主要用于评估医疗机构的服务质量管理水平和患者满意度。
4.设施条件设施条件是评估医院等级的重要标准之一、医疗机构需要准备的材料包括设施平面图、功能分区图、各科室设施设备清单等。
这些材料主要用于评估医疗机构的设施条件是否符合评审等级的要求。
5.管理水平管理水平是评估医院等级的另一重要指标。
医疗机构需要准备的材料包括管理制度、内部控制文件、人力资源管理文件等。
这些材料主要用于评估医疗机构的管理水平是否符合评审等级的要求。
6.绩效和报表医疗机构需要准备的绩效和报表方面的材料包括年度财务报表、绩效考核指标和结果、年度工作计划和总结等。
这些材料主要用于评估医疗机构的运营情况和绩效表现。
以上是医疗机构在进行医院等级评审时需要准备的备查材料的分析。
准备这些材料需要医疗机构全面了解并逐项准备，确保材料的真实性和完整性。
医院等级评审是医疗机构发展和提高服务质量的重要手段，通过评审可以促进医疗机构的改进和提升，提供更好的医疗服务。
医院等级评审科室材料
医院等级评审科室材料一、科室简介XX医院积极践行“以患者为中心”的发展理念，致力于提供高质量的医疗服务。
作为医院中的重要组成部分，各科室在这一理念的引导下，不断努力提升自身的水平和服务质量。
科室名称：XX科室科室年度门诊量：XXXXX人次科室年度住院量：XXXXX人次科室人员概况：科室现有专业技术人员XX名，其中主任医师X名，副主任医师X名，医师X名，护士X名。
二、科室建设情况1.科室硬件设施科室现有世界先进水平的医疗设备X台/套，包括X光机、CT机、MRI机等。
设施更新及时，设备维护保养完善。
2.科室人员素质科室医务人员均具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。
他们通过定期参加国内外学术会议和培训班，不断提升自身的专业知识和技术水平。
3.科室配备与管理科室配备有完善的病例管理系统和信息化设备，能够对患者的病情进行及时、准确的评估与判断。
同时，科室建立了科室与其他科室的协作机制，能够及时进行重症患者的转诊与疑难病例的讨论，确保患者得到及时、全面的治疗。
4.科室服务质量科室注重患者的需求和感受，建立了患者满意度调查和投诉处理系统，定期对患者进行满意度调查，并根据调查结果及时进行改进。
三、科室专科特色及学术建设1.专科特色科室注重专科特色的建设，通过专业化的诊疗路径和规范化的护理操作，为患者提供个性化、细致化的医疗服务。
科室具备多项专科疾病的治疗和诊疗能力，并在疾病的诊疗中积累了丰富的经验。
2.学术建设科室鼓励医务人员积极参与学术研究和临床试验，在杂志上发表了多篇学术论文，为该领域的学术发展做出了贡献。
同时，科室积极组织开展学术交流会议和病例讨论会，提升医务人员的学术水平和临床经验。
四、科室发展规划为了进一步提升科室的服务质量和专科特色，科室制定了以下发展规划：1.加强医务人员培训，提升综合素质和临床技能；2.强化与其他科室的合作与协作，形成多学科联动；3.拓宽学术交流渠道，积极参与国际学术研讨会议；4.进一步改善科室的硬件设施，引进更先进的医疗设备。
二级甲等中医医院评审材料(儿科)
二级甲等中医医院评审材料(儿科) 1. 医院概况
- 医院名称：
- 医院类别：
- 医院地址：
- 医院等级：
- 成立时间：
2. 儿科专业建设情况
- 儿科科室数量：
- 儿科医生数量：
- 儿科护士数量：
- 儿科病房床位数：
- 儿科技术设备情况：
- 儿科特色专科：
3. 儿科医疗服务质量
- 儿科门诊量统计：
- 儿科住院病人数统计：
- 儿科手术数量统计：
- 儿童健康检查项目：
- 儿科病历管理情况：
4. 儿科人员队伍情况
- 主任医师数量：
- 副主任医师数量：
- 主治医师数量：
- 护士长数量：
- 护士数量：
5. 儿科学术研究与教育情况
- 儿科科研课题数量：
- 发表的儿科学术论文数量：
- 参与的儿科学术会议数量：
- 儿科医生继续教育情况：
6. 儿科医疗质量管理与安全保障
- 儿科质量管理制度：
- 不良事件报告与处理制度：
- 儿科医疗设备管理情况：
- 儿科医疗安全教育与培训情况：
7. 儿科患者满意度调查
- 患者满意度调查结果：
- 患者投诉情况统计：
以上为二级甲等中医医院儿科评审所需的材料概述，根据具体情况提供详细数据和证明材料来支持各项指标。
医院等级评审必备资料（护理部分节选）
医院等级评审必备资料（护理部分节选）医院等级评审必备资料（节选的护理部分）十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
※3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。
※4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
※2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
等级医院评审材料汇总表
等级医院评审材料汇总表1. 引言本文档为等级医院评审材料汇总表，旨在汇总与等级医院评审相关的材料信息，方便评审过程中的查阅和整理。
2. 背景等级医院评审是对医疗机构进行综合评估的一种方式，旨在评价和提升医疗机构的服务质量和管理水平。
评审过程中需要提交一系列的材料，以便评委对医疗机构进行全面的评估。
3. 材料清单以下是等级医院评审中常见的材料清单：3.1 参评申请材料•申请表格•医疗机构登记证书复印件•医疗机构法人营业执照复印件•医疗机构法人和主要负责人身份证复印件•医疗机构内部管理规章制度•医疗机构组织结构及职责分工图3.2 财务管理材料•近三年的财务报表（利润表、资产负债表、现金流量表）•财务审计报告•财务预算报告3.3 人力资源管理材料•人事管理制度和规章制度•医疗人员资质证书及培训证书复印件•医师执业证书复印件•护士执业证书复印件•医疗技术人员资格证书复印件•人力资源统计表（包括在职人员数、离职人员数、培训情况等）3.4 医疗服务管理材料•医疗服务管理制度和规章制度•门急诊量统计表•住院患者量统计表•病案质量评审报告•投诉与纠纷处理记录•不良事件报告•医疗技术科室申请设备设施清单3.5 质量管理材料•医疗质量管理制度和规章制度•医疗质量监测报告•医疗质量自查报告•医疗质量审计报告•医疗事故处理记录•医疗质量改进方案3.6 设备设施管理材料•设备设施管理制度和规章制度•设备设施清单及购置情况•设备设施维护保养记录•设备设施质量检测报告4. 结论本文档详细列举了等级医院评审中常见的材料清单，涵盖了参评申请材料、财务管理材料、人力资源管理材料、医疗服务管理材料、质量管理材料和设备设施管理材料等内容。
医疗机构可以根据这份材料清单，提前整理和准备所需材料，以便顺利进行等级医院评审。
注意：以上材料清单仅为参考，实际评审要求可能因地区和评审标准的不同而有所差异，具体评审材料要以评审机构要求为准。
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关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。
具体院方协调组织。
）科室花名册要与院内花名册一致。
（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。
（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。
工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。
（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。
)5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。
做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。
（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。
(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。
）;6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。
7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。
8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。
9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
10、护理和院内感染等具体由护理部及院感办制定方案（具体由罗万娇、贾桂芳根据实施细则制定方案并监督落实）。
（二）科室提供原件（具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：近3年重点死亡病例和我院开展的新项目新技术；4、※院务会议记录（建议：建立科主任手册记录每周院周会内容）5、值班记录（除常规值班人员记录外要有急诊会诊，急诊重大手术，急诊疑难病例记录，医院领导行政值班记录）。
（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬；2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、结合本院本科实际；3、提供的材料一式两份并附电子版；4、科室移交我院等级评审小组的资料，需经我院等级评审小组研究签字代表完成。
5、不能按时完成上交材料扣除主管主任当月全部绩效工资。
二、院部（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、管理组（俞国兵书记）2、医疗护理院感组（单金英副院长）3、医药技组（刘红旭副院长）4、医德医风组（邓钰副书记）小组成员每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）※※确立重点专科（目前我院未达标，建议：要有院方红头文件确定）（具体由管理组负责）（三）挂牌医学院校的教学实习医院（我院已具备，管理及带教方面要有科室具体带教医师并在医务处备案，要准备教学计划、带教课件及出科考试预案，学员考核记录）（具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务（李海霞负责整理制表负责）。
2、承担卫生局专科培训基地任务（冯国栋整理制表负责）。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径（备注：五官科（白内障），外一科（阑尾炎，疝气），外二科（未执行），内一科（糖尿病），内二科（肺炎未做），内三科（脑梗），妇产科（子宫肌瘤）骨科（未执行）儿科（支气管肺炎））。
目前缺泌尿系结石或前列腺增生，股骨干骨折，脑出血，（外二科、内二科、骨科）未能做临床路径，要求2012-10-01之前必须做，如不做扣除科主任及护士长每月全部绩效工资。
（冯国栋监督负责）※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%，（建议：我院每周都有点评和分析单没有制册，要建立抗菌素临床应用管理手册，把每周点评和分析及整改结果完整记录以供查阅，具体由药剂科吉别克主任与马佳萍负责整理制表。
8、近三年无安全责任事故（核心点）。
※※※9、近三年无重大医疗过失行为及医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。
11、医院感染管理严格（贾桂芳负责梳理）。
※※12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训（建立五彩湾下乡人员下乡记录，具体到科室、人员、时间）（冯国栋监督负责）。
13、科学合理用血（占了5个核心内容）。
（具体检验科张廷虎主任电话与质管科李海霞副主任负责制定，职责，实施方案，用血登记及管理。
）※※14、※※※※重要信息报送准时、准确。
危急值报告及管理登记（具体检验科张廷虎主任电话与质管科冯国栋、李海霞副主任负责制定，职责，实施方案，用血登记及管理。
）此为必查项目。
15、完成重大医疗保障任务（吉新煤矿塌方救援，车师古道失踪人员营救，五彩湾失踪人员救援，重大交通事故救援等缺少文件及新闻材料准备），具体由行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定。
16、落实医学检查结果互认工作与中医院，各乡镇卫生院签订相关协作协议（具体由管理组负责）。
17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。
（具体工会主席邓钰准备）※※※18、门诊有随诊及传染病登记记录上报流程，要有门诊突发事件预警机制和处理预案，必备轮椅及单架车、急救设备及通讯器材，固定放置显著位置并有显眼标示；有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
考虑是否建立自助挂号系统。
（具体门诊主任魏永生电话组织制定并有定期考核和整改方案）※19、病例首页符合率大于95%；（具体质管科李海霞副主任负责监督整改）20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
21、※※※※急诊科独立设置（我院具备，存在问题：1.抢救室空间不足2.抢救设备不足3.人员配备不足，职称结构不足4.急外，急内，小儿急诊无独立单元。
（以上内容很重要，具体我院等级评审小组研究后定整改方案）。
（应对方案：可将空间较大的两间输液室改造为内科和外科抢救室，以备评审）(外科抢救室必需设备：气管切开包，气管插管，喉罩，口咽通气道，心电血氧监护仪，供氧，负压吸引，除颤器，缝合包，胸腔闭式引流瓶、管，心包穿刺，导尿包，棉垫，夹板，颈托，肢体托具。
)22、※※※ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1（ICU是我院此次评审能突出的亮点，但也是需要进一步细化的科室）（具体我院等级评审小组研究后定整改方案）（请ICU援疆专家谢久东副院长、李利元、王峰协助提供细化方案）。
23、重症医学床位数占总床位的8%（目前我院未达标）。
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与总护士长罗万娇电话协调编册）。
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与设备科张勇主任电话协调编册）。
26、平均住院日小于12天。
（目前我院未达标）※27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。
※28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待（由邓钰负责）。
29、※※※使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。
且至少使用2种身份识别方式。
（手术科室术前必须记号笔标记手术部位，从2012-9-20起如未标示手术室可停手术）（术前医嘱及讨论中，要求必须包括禁食水、胃肠道准备，备皮，预防性用药皮试，请示科主任确定手术方案，并有明确的手术切口标示。
）30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
（我院未做）31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录（具体李玉梅、王乐负责）。
32、药事委员会开会每年4次，记录4次。
（目前我院已经具备，但缺少文件记录）（药事组负责整理归档）三、※※※应急预案（王乐负责准备整理）1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5、※医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙（我院目前空缺，（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）6、※※有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
（目前王乐在准备初稿）（附件三）7、医院所有人员要知晓本部门、本岗位的履职要求包括后勤人员（从2012-10-01起先由科主任到科室成员熟背每一项核心制度，每周六下午由我院等级评审小组至少两人同时拿花名册考核，核心制度全部熟背后本人及评审小组双签字后才能通过考核，限期予2012-11-30结束，如限期未能通过的扣除2012-12全部绩效工资）。
※※※8、有信息报告和信息发布相关制度（由李玉梅和邓钰负责）。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人（邓钰负责）。
10、※※开展重大车祸、灾难事件、重大传染病、政府指令的突发事件、地震、火灾等应急培训和演练，每年2次。
有总结分析、评价、持续改进。
（对于突发停电的总体预案及后勤部门的应急预案，确保手术室、ICU、急诊科重要场所的不间断供电，要有具体到人的应急措施）（具体方案由设备科张勇主任及后勤赵继龙主任负责制定）11、各科室均要编制各类相应的应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程，具体方案由科主任制定。