医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)资料
二甲医院评审康复科室必备资料目录(版)
资料
本文档列出了二甲医院康复科室评审所需的必备资料目录。
以下是资料目录的详细内容：
1. 患者档案
- 患者个人信息：包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
- 原发病病历：记录患者原发疾病的病历资料。
- 诊断报告：包括初步诊断和确诊诊断报告。
- 手术记录：如患者曾进行手术治疗，需提供手术记录资料。
2. 治疗计划和进展记录
- 康复治疗计划：详细记录患者的康复治疗计划和目标。
- 康复评估报告：记录患者入院时的康复评估结果。
- 治疗进展记录：记录患者治疗过程中的进展情况，包括康复效果和治疗调整等。
3. 康复护理记录
- 护理评估单：记录患者康复护理过程中的评估结果。
- 护理计划和实施记录：详细记录患者的康复护理计划和实施情况。
4. 检查和检验报告
- 影像学检查报告：包括CT扫描、MRI等影像学检查结果。
- 实验室检验报告：如血液、尿液等相关检验结果。
5. 随访记录和复诊情况
- 随访记录：记录患者治疗后的随访情况，包括复诊时间、随访结果等。
请在评审康复科室时，检查以上列出的资料目录是否齐全。
资料的完整性和准确性对于评估康复治疗效果以及制定后续康复计划非常重要。
注意：本文档仅为参考资料，具体评审要求可能根据医院的实际需要有所变化。
三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总
创建“三级综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历职称结构表7.科室大型仪器设备清单。
8.科室获得的荣誉和奖励。
9.省市学术会任职复印件等;科室人员学历职称结构表（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：医护分开。
附.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
二、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断。
（３）近三年入出院出院病人情况。
（新开科室以开科时间为准）5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.职能部门的监管记录。
9.科室的持续改进记录。
三、《制度建设》（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
四、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
等级医院评审临床科室必备资料
等级医院评审临床科室必备资料盒1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符）3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份）4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无）6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。
小资料盒存放7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部）11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒）12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备）13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报）14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符）18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结）25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）。
等级医院评审迎检资料准备的说明
等级医院评审迎检资料准备的说明创建“二甲”迎检工作的资料准备，应当以卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的要求准备相关资料。
资料准备仍按照分工要求完成，请责任人负责完成或督导完成。
一、全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，盒内有材料目录，目录内容以PDCA的次序逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
二、医院迎评所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门或科室（除非有特殊要求），所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）说明，无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
三、科室资料目录创建，科室迎评资料的汇集，应制定目录。
科室资料的目录主要为本科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、质量持续改进措施、科室有关的护理和院内感染等等。
总之，科室目录要求尽量系统、完整，要求分类更细化，条目更清晰。
而作为等级评审重要指标之一的评审材料，是科室各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了科室的管理水平的高低。
四、由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求,以求真实、准确地反映科室工作的全貌，因此内容须详实完整，门类应齐全。
要保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
如对科研成果、科务会议纪录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。
五、科室负责人应组织全科人员认真反复学习评审标准实施细则和评审文件。
标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。
对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。
要逐句逐条搞清标准的要求,使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。
盒面所注内容要分类科学，依次排列、组卷合理、标题简明、整齐美观,从而保证科室档案材料的完整性和系统性。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
医院等级评审急诊科必备资料一
医院等级评审急诊科必备资料一目录◆首诊负责制◆急诊病人接诊及护送入院制度◆急诊病人须知◆急诊程序◆急诊观察室工作制度◆急诊留观病历书写制度◆急诊就诊制度◆急诊科查房制度◆急诊科工作制度◆急诊科规范◆急诊科设施配置及管理◆急诊抢救室工作制度◆急诊抢救室规章制度◆急诊抢救制度首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。
若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。
若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。
病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。
如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。
如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。
诊断明确后及时转有关科室治疗。
诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。
首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。
必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。
诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。
在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。
不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。
如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
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一、药剂科
1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。
3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。
5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。
8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。
9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11、特殊药品应用的管理程序与制度。
12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科
1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。
5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6、放射事件的应急预案。
7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8、上级管理部门对环境与设备检测报告。
9、放射防护培训记录。
10、操作人员定期健康检查体检记录。
11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科
1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4、实验室标本处理消毒制度、规程。
5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）
6、防止意外事故应急预案。
7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。
8、检测系统（仪器设备、试剂、标准吕）校准程序及记录。
9、强制性年检仪器设备的年检记录。
10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。
11、标本接受SOP文件及记录。
12、不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）
13、门诊标本采集宣传资料。
14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。
15、项目失控分析、处理记录。
16、科室负责人检查记录。
17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）
18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）
19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。
四、病理科
1、首先医院要建立病理科系统，组成管理架构及人员组成。
2、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。
3、开展病理诊断服项目的目录。
对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。
4、病理质量管理制度及记录。
5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。
6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。
7、检查申请单相关的记当及资料。
8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。
9、病理科是否具备相应的保存条件。
保存期限是否达标及记录。
10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。
五、输血科
1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和〈临床输血技术规范〉等有关法律和规范等资料。
2、输血科为临床提供的服务项目。
（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）
3、检查输血管理委员会会议记录。
4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。
5、开展成分输血情况
6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。
7、急诊用输血的规定和程序及记录。
8、控制输血感染的方案。
9、血液入库、核对、义叉配血与发出库的技术操作规程和登记。
10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。
11、临床用血申请、登记制度及记录。
12、履行用血报批手续、执行输血前检验和核对制度及记录。
13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。
第二章第四节住院、转诊、转科服务流程管理
1、需制定制定制度有10个制度、8个流程
（1）留观、入院、出院、转科制度和流程
（2）急诊患者入院制度和流程
（3）双向转诊制度和流程
（4）病历交接制度
（5）出院患者健康教育制度
（6）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程
2、需要医务人员各晓的、培训的
（1）急诊患者入院制度和流程
（2）出院患者健康教育制度
（3）双向转诊制度
（4）病历交接制度
3、需院里协调的
（1）提供24小时出入院转科手续
第三章第二节患者安全
1、制定的制度流程
（1）开医嘱制度与规范
（2）有疑问的医嘱、澄清后可执行的流程（3）口头医嘱的相关制度和流程
（4）临床危急值报告制度及流程
2、应知应会
（1）临床危急值报告制度及流程
3、需科室配合的工作
（1）临床危急值报告制度及流程
第三章第五节特殊药物的管理
1、制度和流程
（1）特殊药物的实用管理制度和程序
（2）特殊药品的存放区域、识别样品、贮存的相关规定（3）药师审核处方或用药医嘱相关制度
（4）静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急政策。
2、药房人员应知应会
（1）特殊药物的使用各项制度和治疗。