医院等级评审基本资料手术室、供应室
一级综合医院等级评审三类指标
一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）指标要求评审方法评审项目分值一、基本条件 250（一）科室设置 601、临床科室至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、1、查看《医疗机构执业许可证》。
30中医科。
2、查看卫生行政部门批复文件。
3、现场查看。
20 至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
2、医技科室10 至少设有医务科、护理部、信息统计（档案）室。
3、行政科室30 住院床位总数20-99张。
（二）床位设置60 （三）人员配备实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高1、查看政府人事编制部门批复文件。
1、定员20值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2、卫生技术人员 20 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和3、人员职称要求 20相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积现场查看土地使用证、建筑许可证。
（四）房屋面积40≧1000平方米。
1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼1、现场查看。
（五）设备配置吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。
术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤60 系统等。
2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相应的设备。
无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。
二、医院管理 300（一）医疗组织管50理建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，查看工作制度、岗位职责。
1、成立组织机构 5 有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。
三级医院评审标准
三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院的服务质量和医疗水平，对于保障患者的健康和生命安全具有重要意义。
为了确保三级医院的评审工作能够科学、公正、规范地进行，特制定了以下评审标准。
一、医院规模和设施。
评审医院的规模和设施是评价医院综合实力的重要指标。
三级医院应具备完善的医疗设施和先进的医疗设备，包括手术室、检验室、放射科等各项功能齐全的医疗设施，并且应有一定数量和质量的医疗人员，包括主治医师、护士等。
二、医疗质量和安全。
医疗质量和安全是评价医院的核心指标。
三级医院应具备高水平的医疗技术和临床经验，医疗过程中应遵循规范的医疗操作流程，确保医疗过程中的安全和有效性。
此外，医院应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和安全检查，及时发现和解决医疗事故和医疗纠纷。
三、医疗服务和患者满意度。
医疗服务和患者满意度是评价医院服务水平的重要指标。
三级医院应提供全面、优质的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等各项服务，为患者提供全方位的医疗保健。
同时，医院应重视患者的意见和建议，建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和需求，提高患者的满意度。
四、科研和教学水平。
科研和教学水平是评价医院学术实力的重要指标。
三级医院应具备一定的科研和教学能力，开展临床研究和学术交流，培养和引进高水平的医学人才，为医院的发展和医学科研做出贡献。
五、管理和运营水平。
管理和运营水平是评价医院管理能力的重要指标。
三级医院应建立健全的医院管理制度和规章制度，规范医院的运营和管理流程，提高医院的运营效率和服务质量。
总之，三级医院评审标准是医院综合实力和服务水平的重要体现，医院应严格按照评审标准进行自查和整改，不断提高医院的综合实力和服务水平，为患者提供更好的医疗保健服务。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
二级医院基本标准
二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。
二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
医院等级评审基本资料手术室、供应室
医院等级评审基本资料手术室、供应室第一篇：医院等级评审基本资料手术室、供应室医院等级评审基本资料六、手术室1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。
污染物品能及时回收。
污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。
各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。
三级医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务.承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊.2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.（二)教学科研（15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区，直辖市)科研课题。
(三）业务技术指导 (10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四）预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设,部分一级科室实行二级分科，突出专科优势.（一）临床科室(20分）1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地<〈/font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室.妇产科:应设妇科、产科、计划生育等专业科室。
医院创建等级医院评审工作要点
医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。
院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。
掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
级综合医院评审标准手术室部分
二级综合医院评审标准（2012 年版）实行细则本院手术室部分第三章患者安全一、确定核对制度，鉴别患者身份评审标准谈论重点在诊疗活动中，严格履行“核对制度” ，最少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，保证对正确的患者实行正确的操作。
3.1.2.1【 C】在诊疗活动中， 1.有标本收集、给药、输血或血制品、收集供临床检验及病理标本、发放特别饮食、严格履行“核对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近家属、度”，最少同时使用受权拜托人陈说患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.最少同时使用两种患者身份鉴别方式，如姓名、年龄、出生年代、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等（严禁仅以房间或床号作为识其余独一依照）。
保对正确的患者实 3.相关人员熟习上述制度和流程并推行相应职责。
施正确的操作。
（★）【 B】吻合“ C”，并手术、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都一定连续地推行核对制度，鉴别“患者身份” 。
【 A】吻合“ B”，并1.各科室对本科履行核对制度有看管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改进措施。
完美重点流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、重生儿室之间流程）的患者鉴别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1【 C】完美重点流程 1.患者转科交接时履行身份鉴别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、（急诊、病房、手术重生儿室之间的转接。
室、 ICU、产房、新 2.对重点患者，如产妇、重生儿、手术、ICU、急诊、无名、少儿、意识不清、语言生儿室之间流程）的交流阻碍、冷静时期患者的身份鉴别和交接流程有明确的制度规定。
患者鉴别措施，健全 3.对没法进行患者身份确认的无名患者，有身份表记的方法和核对流程。
转科交接登记制度。
4.对重生儿、意识不清、语言交流阻碍等原由没法向医务人员陈说自己姓名的患者，由患者陪伴人员陈说患者姓名。
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医院等级评审基本资料
六、手术室
1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建
设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。
2、手术室的保洁工作规定及记录。
3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。
4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。
5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。
6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。
7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。
8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。
10、各类仪器设备的操作流程及指引。
12、各类手术配合流程及指引。
13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。
七、供应室
1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清
洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。
2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。
3、对工作效率进行定期统计与分析记录。
4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。
5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。
6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。
7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。
8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。
9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。
10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关
制度。
11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。
12、去污区质量管理落实。
污染物品能及时回收。
污染物品回收保持密闭。
13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。
各种手术器械包装指引和质
量要求，各类器械包装质量管理的制度。
14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。
15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。
16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。
17、灭菌物品追溯与召回的制度。