医院等级评审必备材料
医院等级评审必备材料.doc
关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。
具体院方协调组织。
）科室花名册要与院内花名册一致。
（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。
（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。
）4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。
工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。
（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。
)5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。
做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。
医院等级评审材料
医院等级评审材料尊敬的评审委员会：我代表某某医院向您提交医院等级评审材料。
本文将详细介绍我们医院的背景、医疗设施、人员队伍、质量管理体系以及服务项目等方面的情况，以便您对我院进行全面评估。
一、医院背景我院成立于XXXX年，坐落于某某地，是一家综合性医疗机构。
通过多年的发展，我院已成为该地区最具声誉和影响力的医疗机构之一。
我院占地XXXX平方米，拥有XX幢主楼和配套建筑。
医院建筑风格简洁大方，环境优雅。
二、医疗设施我院投入大量资金建设了一流的医疗设施，以确保我们能够提供高质量的医疗服务。
目前，我院拥有先进的医疗设备，包括但不限于：XX型超声诊断仪、XX型核磁共振设备、XX型放射诊断设备等。
这些设备能够准确、迅速地帮助医生对患者进行诊断，并提供有效的治疗方案。
三、人员队伍医院的核心资产是人力资源。
我院拥有一支高素质、专业化的医疗团队。
目前，我院共有XXX名医生，XXXX名护士。
其中，博士、硕士学历和高级职称的医生数量占总体的XX%以上。
我们的医护人员每年都会参加国内外学术会议和培训，以保持专业知识的更新和技术的提升。
四、质量管理体系为了确保医院提供的医疗服务符合国家标准和行业要求，我院建立了完善的质量管理体系。
我们严格执行各项质量管理政策和制度，组织实施内外部质量评估，建立了完善的数据记录和追踪体系。
同时，我们还加强医疗事故的学习和警示，通过每周例会和定期研讨会，分享经验和探讨解决方案，不断提升医疗质量。
五、服务项目作为一家综合性医疗机构，我院提供涵盖多个专科领域的服务项目。
我们具备开展常见病、多发病和疑难病的诊疗能力，并能够开展复杂手术和介入治疗。
同时，我院还拥有完善的康复科、中医科、中西医结合科等辅助医疗科室，以满足患者的全方位需求。
六、效益和荣誉多年来，我院始终以提供高质量的医疗服务和满意的患者体验为目标。
通过全体员工的共同努力，我们获得了一系列的荣誉和认可，包括但不限于：某某市医疗行业质量奖、国家卫生系统先进单位等。
三甲评审准备材料目录
三甲评审准备材料目录为准备三甲评审，需要准备一系列材料，以便审核者对医院的综合实力和专科水平有一个全面的了解。
以下是建议的准备材料目录：1.医院介绍-医院概况：包括医院的历史、规模、床位数、科室设置等信息。
-医院发展：医院的发展历程、发展战略、发展规划等。
-组织结构：医院的管理机构、管理人员及组织架构图等。
-基础设施：医院的硬件设施，如建筑、设备、技术水平等。
2.人力资源-员工总体情况：医院员工总数、主要人员构成等。
-医护人员情况：医生、护士等职称分布、学历及专科状况等。
-人才培养与管理：医院的人才培养机制、培训计划、绩效评估等。
3.科研创新与教学-科研成果：医院近年来的科研项目、获奖情况、发表的论文等。
-科研平台：医院的科研实验室、科研中心、合作机构等。
-教学基地：医院与高校合作的教学基地及教学成果。
4.临床服务能力-疾病诊疗：医院的主攻方向、专科设置、设备配置等。
-临床质量管理：医院的质量控制体系、相关指标、质量保证机制等。
-护理服务：医院的护理服务体系、护理质量评估等。
5.患者满意度及服务管理-患者满意度测评：医院对患者满意度的调查及改进措施。
-投诉处理体系：医院的投诉处理流程、投诉率及处理结果等。
-医患关系：医患关系建设与管理，医院关于医患关系的政策与措施。
6.财务与经营管理-财务状况：医院的财务报表、财务指标等。
-经营管理：医院的经营模式、经营指标、创收策略等。
7.荣誉与信誉-荣誉奖项：医院获得的各类荣誉和奖项。
-社会声誉：医院在社会上的知名度、口碑等。
8.安全管理与质量控制-医疗安全：医院内部的医疗安全管理体系与措施。
-质量控制：医院的质量控制标准、评估体系、监测指标等。
9.分类医疗技术应用-医学影像：医院的医学影像诊断技术应用情况。
-医学检验：医院的医学检验技术水平与应用情况。
-介入治疗：医院的介入治疗技术水平与应用情况。
10.科普与社区服务-科普宣传：医院开展的公众科学教育和健康知识普及活动。
医院等级评审科室材料
医院等级评审科室材料一、科室简介XX医院积极践行“以患者为中心”的发展理念，致力于提供高质量的医疗服务。
作为医院中的重要组成部分，各科室在这一理念的引导下，不断努力提升自身的水平和服务质量。
科室名称：XX科室科室年度门诊量：XXXXX人次科室年度住院量：XXXXX人次科室人员概况：科室现有专业技术人员XX名，其中主任医师X名，副主任医师X名，医师X名，护士X名。
二、科室建设情况1.科室硬件设施科室现有世界先进水平的医疗设备X台/套，包括X光机、CT机、MRI机等。
设施更新及时，设备维护保养完善。
2.科室人员素质科室医务人员均具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验。
他们通过定期参加国内外学术会议和培训班，不断提升自身的专业知识和技术水平。
3.科室配备与管理科室配备有完善的病例管理系统和信息化设备，能够对患者的病情进行及时、准确的评估与判断。
同时，科室建立了科室与其他科室的协作机制，能够及时进行重症患者的转诊与疑难病例的讨论，确保患者得到及时、全面的治疗。
4.科室服务质量科室注重患者的需求和感受，建立了患者满意度调查和投诉处理系统，定期对患者进行满意度调查，并根据调查结果及时进行改进。
三、科室专科特色及学术建设1.专科特色科室注重专科特色的建设，通过专业化的诊疗路径和规范化的护理操作，为患者提供个性化、细致化的医疗服务。
科室具备多项专科疾病的治疗和诊疗能力，并在疾病的诊疗中积累了丰富的经验。
2.学术建设科室鼓励医务人员积极参与学术研究和临床试验，在杂志上发表了多篇学术论文，为该领域的学术发展做出了贡献。
同时，科室积极组织开展学术交流会议和病例讨论会，提升医务人员的学术水平和临床经验。
四、科室发展规划为了进一步提升科室的服务质量和专科特色，科室制定了以下发展规划：1.加强医务人员培训，提升综合素质和临床技能；2.强化与其他科室的合作与协作，形成多学科联动；3.拓宽学术交流渠道，积极参与国际学术研讨会议；4.进一步改善科室的硬件设施，引进更先进的医疗设备。
省级医院等级评审应知应会
省级医院等级评审应知应会1. 评审概述本文档旨在介绍省级医院等级评审的基本概念和要求，帮助医院了解评审流程和准备评审材料，以达到评审标准并提升医院的服务质量。
2. 评审标准省级医院等级评审根据一系列指标来评估医院的综合实力和服务水平，包括但不限于以下几个方面：- 机构设置与管理：医院的组织架构、管理制度是否科学合理，是否有完善的内部控制机制；- 人员队伍与素质：医院的医务人员是否符合相应的资质要求，是否持续进行专业培训和学术交流；- 设施设备与技术支持：医院的医疗设备是否齐全、先进，并能正常运转；医院的技术水平是否能够提供高质量的医疗服务；- 服务质量与患者满意度：医院的服务态度是否良好，能否提供及时有效的医疗服务；- 安全管理与风险控制：医院的安全管理措施是否有效，是否存在重大安全风险。
3. 评审流程省级医院等级评审的流程一般包括以下几个阶段：- 申请阶段：医院向评审机构递交申请，提交相关材料；- 现场评审：评审组对医院进行现场考察，核查相关材料，与医院工作人员进行沟通交流；- 评审结果公示：评审机构向医院和社会公示评审结果；- 评审结果确认：医院对评审结果进行确认，并进行改进措施；- 等级认定：评审机构根据评审结果，对医院进行等级认定。
4. 准备评审材料医院在申请省级医院等级评审时，需要准备以下材料：- 医院概况：包括医院的基本情况、患者数量、医疗技术水平等；- 组织架构：详细介绍医院的各个部门和岗位设置，以及人员编制情况；- 内部管理制度：医院的各项管理制度，如人事管理、财务管理、医疗质量管理等；- 人员队伍情况：医院的医务人员情况、职称分布、学历情况等；- 设施设备清单：列出医院拥有的主要医疗设备和仪器设备；- 医疗质量和患者满意度报告：医院的医疗质量情况和患者满意度调查报告。
5. 注意事项在参与省级医院等级评审时，医院需要特别注意以下事项：- 保证所提供的材料真实、准确、完整，不得提供虚假信息；- 积极配合评审组的工作，提供必要的协助和资料；- 对评审中发现的问题，及时采取纠正措施，并保留相关证据；- 持续改进医院的服务质量和内部管理，以满足评审标准。
医院等级评审材料
医院等级评审材料一、医院概况我院是一所综合性医院，位于xxx市中心，地理位置便利。
建设时间xx年，占地面积xxx平方米，总建筑面积xxx平方米。
医院拥有先进的医疗设备和设施，功能完善，科室齐全，能够为患者提供全面、高效的医疗服务。
二、医疗设备和技术力量1. 医疗设备我院拥有最先进的医疗设备，包括但不限于CT机、核磁共振仪、超声波诊断仪、心电图机、血液透析机等。
这些设备的引入，使得我院的诊断和治疗水平有了质的飞跃，能够更好地为患者提供准确的诊断和有效的治疗方案。
2. 技术力量我院拥有一支由高级职称医生和专家组成的强大的技术团队。
技术团队具备丰富的临床经验和专业知识，可以应对各类疾病的诊治需求。
我们还组织了定期的学术交流和培训活动，不断提高技术团队的专业水平，以更好地服务于患者。
三、医疗服务质量管理1. 诊疗流程管理我院建立了完善的诊疗流程管理体系，包括患者预约、候诊、接诊、诊断、治疗、出院等各个环节。
通过合理分工和流程优化，能够最大程度地缩短患者等待时间，提高医疗效率。
2. 医疗质量把控我院高度重视医疗质量管理，建立了科学的质控机制。
每位医生在诊疗过程中都要遵循规范化操作，并进行严格的质量检查。
医院还定期对医疗服务进行绩效评估和质量考核，确保医疗服务的规范和优质性。
四、临床科研与学术交流我院积极开展临床科研工作，重视与其他医疗机构的学术交流。
我们设立了科研机构和学术交流中心，鼓励医生参与科研项目和学术研究，提升医院的学术水平。
我们还定期举办专题讲座、学术会议等活动，为医生提供广阔的学术交流平台。
五、医务人员培训与发展为提高医务人员的综合素质和职业水平，我院注重医务人员培训与发展。
我们定期组织医学知识培训、技能操作培训等活动，以及对医务人员进行岗位轮换，拓宽他们的知识面和经验。
医院还提供广阔的职业发展空间，鼓励医务人员参加学术研究、学位授予等活动，提升个人职业水平。
六、病患关怀与服务1. 病患关怀我院倡导以患者为中心的医疗理念，致力于为患者提供高品质的病患关怀。
医院等级评审必备材料范文
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
等级医院评审材料汇总表
等级医院评审材料汇总表1. 引言本文档为等级医院评审材料汇总表，旨在汇总与等级医院评审相关的材料信息，方便评审过程中的查阅和整理。
2. 背景等级医院评审是对医疗机构进行综合评估的一种方式，旨在评价和提升医疗机构的服务质量和管理水平。
评审过程中需要提交一系列的材料，以便评委对医疗机构进行全面的评估。
3. 材料清单以下是等级医院评审中常见的材料清单：3.1 参评申请材料•申请表格•医疗机构登记证书复印件•医疗机构法人营业执照复印件•医疗机构法人和主要负责人身份证复印件•医疗机构内部管理规章制度•医疗机构组织结构及职责分工图3.2 财务管理材料•近三年的财务报表（利润表、资产负债表、现金流量表）•财务审计报告•财务预算报告3.3 人力资源管理材料•人事管理制度和规章制度•医疗人员资质证书及培训证书复印件•医师执业证书复印件•护士执业证书复印件•医疗技术人员资格证书复印件•人力资源统计表（包括在职人员数、离职人员数、培训情况等）3.4 医疗服务管理材料•医疗服务管理制度和规章制度•门急诊量统计表•住院患者量统计表•病案质量评审报告•投诉与纠纷处理记录•不良事件报告•医疗技术科室申请设备设施清单3.5 质量管理材料•医疗质量管理制度和规章制度•医疗质量监测报告•医疗质量自查报告•医疗质量审计报告•医疗事故处理记录•医疗质量改进方案3.6 设备设施管理材料•设备设施管理制度和规章制度•设备设施清单及购置情况•设备设施维护保养记录•设备设施质量检测报告4. 结论本文档详细列举了等级医院评审中常见的材料清单，涵盖了参评申请材料、财务管理材料、人力资源管理材料、医疗服务管理材料、质量管理材料和设备设施管理材料等内容。
医疗机构可以根据这份材料清单，提前整理和准备所需材料，以便顺利进行等级医院评审。
注意：以上材料清单仅为参考，实际评审要求可能因地区和评审标准的不同而有所差异，具体评审材料要以评审机构要求为准。
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医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、原件。
医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。
6、实施临床路径。
7、抗菌素临床应用管理规：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。
11、医院感染管理严格。
12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。
13、科学合理用血（占了5个核心容）。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于95%20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
21、急诊科独立设置，且所有容都重要。
22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%26、平均住院日小于12天。
27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。
29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。
且至少使用2种身份识别方式。
30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
31、有院评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年4次，记录6次。
三、应急预案1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。
10、开展应急培训和演练，每年2次。
有总结分析、评价、持续改进。
11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。
12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。
）且有修订。
13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。
四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规，保障患者获得连贯医疗服务。
（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。
（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。
五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超围执业。
2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。
职工知晓率＞80%3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相一致。
六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。
审计结果对院长负责。
8、部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。
2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。
有水、电、气等后勤保障的操作规，合理配备人员，职责明确，持证上岗。
有警示标识，贴和悬挂相关操作规和设备设施原理图，实行24小时值班制。
有应急预案和演练。
有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防符合规，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核容，每年2次全院职工消防安全教育。
4、每月2次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规。
灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项容护理分级管理责任制护理（包干到床位）4/人整体护理优质护理示工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。
4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防措施，每年报告容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。