压疮分期：

压疮的观察描述护理
压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

压疮的观察
Ⅰ期：皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指下压，颜色不会变白。

临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围的组织相比，冰凉或发热。

Ⅱ期：皮肤损伤在表皮后真皮，呈现为一个浅的溃疡，创伤部位为粉红色，或呈现为一个充血性水疱。

临床上可看到擦伤、水疱、浅的火山口状伤口等。

Ⅲ期：失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。

临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。

这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的；相比之下，脂肪明显过多的区域（例如骶尾部）此期压疮可能就非常深。

Ⅳ期：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（例如：筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。

临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。

不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。

在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

测量方法
伤口的二维测量：用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

例：伤口的面积为3×5cm2。

（图12,图13,图14）伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。

例：伤口的体积为1×0.5×5cm3。

（图15，图16）
伤口容量的测量：是较准确的方法，用以测量最深广的伤口。

先用无菌薄膜把伤口粘紧，用注射器把生理盐水经透明薄膜注入伤口，记录注入的生理盐水量，就是伤口的容积。

此项测量临床意义不大，故工作中较少操作。

测量伤口的潜行深度：潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。

用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。

测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。

记录时以钟表的时针方向（时刻）来描述（头部为12点）例：6-7点间潜行3cm深。

压疮病人全身性的治疗
●治疗影响伤口愈合的全身性因素
血管机能不全、营养状况不佳、新陈代谢的疾病、免疫力的降低、类固醇药物的使用、神经系统障碍、精神状况不佳、血液凝固系统失调等很多因素影响伤口的愈合，目前医学界也正在深入研究此课题，但可以确定的是伤口的处理原则应是以病人整体身心为主，不仅治标本才能达到伤口愈合的目的。

●全身性的支持治疗
摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水，是最基本的治疗。

根据病人的具体情况给予营养支持、适当应用抗生素，并对其他疾病进行治疗。

●心理护理
在疾病的治疗、康复护理期根据患者的心理状态，随时给予评估，并进行耐心细致的心理疏导。

应针对病人心理特点，经常与患者交谈，沟通情感，使病人保持最佳的心态,并进行耐心细致的心理疏导。

应针对病人心理特点，经常与患者交谈，沟通情感，使病人保持最佳的心态，并告知病人治疗、护理、愈合及并发症等相关内容，让病人树立信心，积极配合治疗，使疾病尽早得到康复。

1.1.3b压疮病人局部伤口的治疗
●解除局部压迫
减压是治疗压疮的关键。

如不能解除压疮区域所受的压迫，任何治疗的效果都不会很好。

在实际工作中，治疗的难点主要是如何做到既保证已有压疮的部位不再受压，又可预防其他部位出现新的压疮（尤其是多个部位存在压疮时）。

具体做法参见压疮预防中的减压措施。

●评估伤口
定期对伤口进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的现状，为进一步的治疗提供依据。

总的说来，压疮的系统评估应满足下述几方面的要求：
—所有病例应采用同一评估模式进行评估。

—所有病例应采用同一评估标准。

—评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉。

—其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解。

1.2.3c不同级别压疮的治疗方法
●压疮的治疗原则
—鉴定引起压疮的原因。

—排除|减少引起压疮的危险因素。

—根据整体病情|预后确定临床目标。

●Ⅰ期压疮的治疗方法：清洁伤口、选择敷料。

敷料选择：薄的水胶体敷料（如透明贴）、减压敷料（如减压贴）、透明敷料（如3M贴膜等）。

清洁伤口一般应用生理盐水，因其不会使健康组织受损，而一些常用的消毒剂如聚维酮碘、次氯酸钠、过氧化氢等对健康组织是非选择性和细胞毒性的，应慎用。

应用敷料的目的：是减少局部皮肤摩擦、防水、保护皮肤、止痛。

注意事项：
—贴敷料时应摘掉手套，以免手套与敷料粘贴。

●Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮的治疗方法：清洁伤口、清创、选择敷料。

清创的目的是除去异物、结痂及坏死组织，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进组织氧浓度的提高，从而提高组织愈合能力。

清创方法的选择应根据病人的条件、治疗目的和伤口中坏死组织的类型和坏死量而定，包括自溶性清创、机械性清创（外科手术、冲洗法）、化学性清创等方法。

—自溶性清创：应用敷料为伤口提供湿润的环境，促进坏死组织的溶解、破坏从而达到清创的目的（伤口渗液含有嗜中性白血球和吞噬细胞，可分泌溶解酶，分解坏死组织）。

敷料选择：水胶体敷料（如透明贴、溃疡贴、溃疡粉、溃疡糊）、水凝胶（如清创胶）、藻酸盐类敷料、泡沫类敷料（如渗液吸收贴）。

注意应在72—96小时内进行观察进展情况。

适应范围：外科清创做不到的细小伤口、粘附的坏死组织很薄、有出血倾向。

禁忌：大量坏死组织、感染的进展期、严重免疫系统问题。

注意事项：细心观察，认真评估，及时修订。

—外科清创：
用物：手术刀|剪刀。

优点：高效率、高选择。

缺点：费用高、出血多、危险、人员限制。

禁忌：有出血倾向、服用抗凝血药物、组织灌注不足、免疫系统有问题、预后差。

—冲洗法：
.用一定的压力冲洗伤口，将伤口上的异物、炎性过程所产生的代谢物清除，以达到清创的目的。

冲洗液：生理盐水、蒸馏水、双氧水。

用物：一次性30ml注射器、静脉针管。

距离：1英寸（2.5cm）。

方法：以伤口正中点为中心，顺时钟方向环形向外周冲洗。

表12 各期压疮伤口的一般处理方法。