广州劳动能力鉴定确认申请标准表格.doc
广州市劳动能力鉴定（确认）
申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工
伤保险服务人员联系。
广州市劳动能力鉴定委员会
广州市劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名性别出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日大一寸
工伤认定决定书编号近期免冠彩色照片
被伤病诊断
鉴□ □□□
定参加工伤保险情况是否证件类型居民身份证其他人
居民身份证号码
信
其他有效证件号码
息/社会保障卡号码
栏
手机号码固定电话
其他
姓名是您的□ □ □ □ □ □父母配偶子女亲属同事其他
联系人手机号码固定电话
送达地址邮编
用单位名称
人
单
联系人姓名联系电话
位
信
息
送达地址邮编
栏
申请鉴定 (确认 )类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）；□3.再次鉴定；申□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；□5.委托劳鉴；
报
事具体鉴定项目：
项
确
认
栏
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表(广东省)
省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）
广东省劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：
身份证号码：_____________，所在单位：_____________。
现对下列打√事项申请劳动能力鉴定：
（一）省直单位劳动能力鉴定：
□1、初次鉴定；□2、复查鉴定；
□3、一年后复查鉴定；□4、生活自理障碍程度；□5、医疗终结期（停工留薪期）确认；□6、旧伤复发批准；
□7辅助器具装配、更换、维修确认；
□8、工伤康复对象（康复期）确认；
□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；
□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；
□11、其他：
□（二）劳动能力重新鉴定。
□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。
申请人签名（单位盖章）：
年月日省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）
注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。
咨询电话（020）83352256。
(因病或非因工鉴定样表) wordA3版劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。
广州劳动能力鉴定确认申请标准表格.doc
广州市劳动能力鉴定（确认）
申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工
伤保险服务人员联系。
广州市劳动能力鉴定委员会
广州市劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名性别出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日大一寸
工伤认定决定书编号近期免冠彩色照片
被伤病诊断
鉴□ □□□
定参加工伤保险情况是否证件类型居民身份证其他人
居民身份证号码
信
其他有效证件号码
息/社会保障卡号码
栏
手机号码固定电话
其他
姓名是您的□ □ □ □ □ □父母配偶子女亲属同事其他
联系人手机号码固定电话
送达地址邮编
用单位名称
人
单
联系人姓名联系电话
位
信
息
送达地址邮编
栏
申请鉴定 (确认 )类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）；□3.再次鉴定；申□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；□5.委托劳鉴；
报
事具体鉴定项目：
项
确
认
栏
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日。
劳动能力鉴定申请表格模板
劳动
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
能力 （ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结
鉴定 论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结
委员 论等）
会办
公室
鉴定
（盖章）
(确 认) 结论
二○ 年 月日
经办人签字： 管领导签字：
科室负责人签字：
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓
性
名
别
身份
被鉴 证号 定人 联系
电话
通讯地
址及邮
编
姓名或
名称 申请 通讯地 人 址及邮
编
单位名
称
用人 联系人 单位 通讯地
址及邮
编
工伤认定
部位
工伤受伤
时间
申请鉴定
（确认）
1、伤情治愈
时
治疗状况
出生年月 是否参加工伤保
险 参保时间
参保地 与被鉴定人的关
系 联系电话
联系电话
工伤认定决定书 编号
2、伤情稳定 （终结）
照片 3、停工留薪期满
主要受伤
和治疗经
过
或职业病 病史
申请鉴定 1、初次鉴定
2、再次鉴定
3、复查
类别 鉴定
申请事由
申请人（签章）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 处理意见
检查
情况
审核人：
专家组
鉴定
意见
姓名 职 称
单
专家 组签 名
年月 日
年月日 年月日
年月日 位
状况
委托 委托人（签章）： 事由
月日 动能 力鉴 定 委员 会办 公室 处理 意见 日
劳动能力鉴定申请表格模板
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
劳动能力鉴定(确认)申请表.doc
劳动能力鉴定（确认）申请表１年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系（电话：3119227）。
湛江市劳动能力鉴定委员会３劳动能力鉴定（确认）申请表劳动能力鉴定（确认）结论审核表温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。
二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。
三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。
四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。
注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在湛江市人力资源和社会保障网站（网址：）的办事指南栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。
广州市工伤认定申请表
广州市工伤认定申请表
尊敬的劳动保障部门：
本人XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX，现居住在广州市XX地区，因为在工作中发生了工伤事故，现向贵部门申请工伤认定。
下面是对工伤事故的描述：
事故发生时间：XXXX年X月X日
事故地点：XXXX公司（详细地址）
事故经过：在工作中，我被派去进行一项与电焊有关的任务。
由于工作过程中没有得到适当的指导与操作培训，我在操作电焊过程中不慎被火花溅射到右手臂上，导致严重烧伤。
当时立即被同事送往附近的医院进行紧急治疗。
工伤后果：经医院检查，确认我右手臂严重烧伤，需进行手术治疗。
目前正在康复中，需要长期接受康复治疗和物理治疗。
由于手部受伤，同时也导致我无法正常工作和继续从事原有工作。
请贵部门核实以上情况，并给予以下申请的答复：
1. 是否认定工伤：根据事故经过和后果的描述，请贵部门判断这次事故是否应认定为工伤事故。
2. 工伤待遇申请：如认定为工伤事故，请贵部门告知我可以享受的相关工伤待遇，并提供相应的资料和申请表格。
3. 康复和医疗费用：我在工伤事故中受伤并接受了医疗治疗，是否可以申请工伤康复和医疗费用报销？如果可以，请提供相关申请表格和要求。
4. 劳动能力鉴定：鉴于我无法从事原有工作，属于丧失劳动能力，请贵部门告知我如何进行劳动能力鉴定，并提供相关申请表格和要求。
请贵部门尽快审查并回复我的申请，在我努力康复的同时，能够及时享受到相应的工伤待遇和帮助。
如有需要，我愿意配合提供更多相关材料和证据。
谢谢贵部门的关注与支持！
申请人：XXX
联系方式：手机号码、电子邮箱
申请日期：YYYY年MM月DD日。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
(因病或非因工鉴定样表)wordA3版劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表。