医嘱书写要求规范(一)
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
第一节医嘱书写基本要求1.按照处方书写要求(本篇第一章第一节)书写下达医嘱。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑，护士不得转抄转录。
3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本篇第一章第一节。
6.开具医嘱时在医嘱内容栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
7.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。
8.同一医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师姓名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“‥”代替。
9.开具医嘱项目的排序应与临床实际使用的先后顺序一致。
一组液体医嘱项目应逐项下达完毕后再下达其他医嘱项。
同一组液体按顺序书写，液体医嘱项在“医嘱内容”栏内顶格书写，其他药物行首空一字格；或用“]”“/”等标示标注在一起，医师、护士只在最后一行医嘱项对应栏目上书写时间及签名。
10.再次开具医嘱时，如有需停止的医嘱，应先停后下(先停止需停止的医嘱，再开具新的医嘱)。
11.原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，医师在开具医嘱时，应在该药品医嘱项中注明“自带”。
12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，不得超过6小时，并在相应医嘱项中注明“补记”。
13.原则上不下达“必要时(pm)”“需要时(sos)”等备用医嘱。
医嘱书写规范(一)
医嘱书写规范(一)目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱的书写要求及格式
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王× ＂
× 钱× 钱× × 钱× × ×
第1页 三、临时医嘱及临时医嘱单
（一）临时医嘱是指有效时间在 24 小时以内的医嘱，应在短时 间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行 护士签名等。
（二）临时医嘱书写注意事项 1、临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X 线、CT、MRI、病理等)检查项 目。 (2)特殊检查(治疗)方法 。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。 (4)药物敏感试验。 (5)即刻应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。 2、药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在 括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”
今日出院
王×× 10：30 吴××
布桂嗪 100mg im 2010-3-13，17：00
赵××
取消 赵××
＂
5%葡萄糖氯化钠 250ml iv drip 王×× 17：10 韩××
＂
奈替米星(洛吉) 0.2g iv drip
＂ 17：10 韩××
2010-3-15，9：1100%葡萄糖 500ml iv drip
王×× 19：30 韩××
二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止 的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓
名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期 医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项 1、长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、 饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作 等。 2、同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期 和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内 可用“〃”代替。 3、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的 行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行 第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 4、同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一 项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的 医师签字栏内可用“〃”代替。 5、患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后 一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废， 然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6、重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框 从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用 红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。
医嘱书写规范
医嘱书写规范(一)目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱书写要求规范(一)
医嘱书写规范(一)目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。
长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等；临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。
医嘱的书写要求及格式
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王× ＂
× 钱× 钱× × 钱× × ×
第1页 三、临时医嘱及临时医嘱单
（一）临时医嘱是指有效时间在 24 小时以内的医嘱，应在短时 间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医 嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行 护士签名等。
（二）临时医嘱书写注意事项 1、临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X 线、CT、MRI、病理等)检查项 目。 (2)特殊检查(治疗)方法 。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。 (4)药物敏感试验。 (5)即刻应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。 2、药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在 括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”
今日出院
王×× 10：30 吴××
表示阴性。 3、辅助检查(化验、超声、X 线拍片、CT、MRI 等)“执行者签名”
一栏由护士填写。 4、其它要求同长期医嘱。
（三）临时医嘱单格式
××医院
临时医嘱单
姓名 住院号
科别
病室
床号
年月日时分
医嘱
医师 签名
执行 执行者 时间 签名
第页
（四）临时医嘱单示例
××医院
临时医嘱单
姓名 李××
科别
床号 12
月日时 师 分签 名
护士 签名
2010-3-2，8： 普外科护理常规
Ⅱ级护理
10
普通饮食
张× 李 × ＂ ×＂ ＂＂
测血压 bid
张× 李 ×
2010-3-5， ＂
11：＂10 ＂ ＂ ＂
全麻术后护理常规 Ⅰ级护理 禁饮食 持续胃肠减压 持续导尿 持续左膈下引流
医嘱的书写要求与格式
医嘱的书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求（一）获得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应该经所在医疗机构有处方权的执业医师审查并署名。
深造医师由接收深造的医疗机构对其胜任本专业工作的实质状况进行认定后授与相应的医嘱权益。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按有关规定履行。
（二）医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
（三）医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。
（四）医嘱不得涂改。
需要撤消时，应该使用红色墨水标明“撤消”字样并署名。
（五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
（六）一般状况下，医师不得下达口头医嘱。
因急救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。
急救结束后，医师应立马上据实补记医嘱。
二、长久医嘱及长久医嘱单（一）长久医嘱指自医师开写医嘱时起，可持续按照至医嘱停止的医学指令。
长久医嘱书写在长久医嘱单上。
长久医嘱单包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、开端日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、履行时间、履行护士署名。
（二）长久医嘱书写注意事项1.长久医嘱的内容包含：护理惯例类型、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药门路及用法）、各样治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清详细日期和时间，在其余各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”取代。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不可以写入周边格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师署名栏内签写医师全名，在其余各项医嘱的医师署名栏内可用“〃”取代。
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医嘱书写规范(一)目录临床医嘱与处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用得拉丁文、英文医学缩写医嘱内容得书写顺序长期医嘱得书写、临时医嘱得书写长期医嘱就是指执行两次以上得定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期与时间,长期医嘱内容,停止日期与医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都就是具体到分钟得时间。
临时医嘱也就就是您说得(短期医嘱)就是指一次完成得医嘱,诊断性得一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一得规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱与临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定得医疗措施。
而临时医嘱顾名思意就是指临时处理得医疗措施,包括检查与治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0、3gtid、棕色合剂10mltid 等;临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0、4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写得程序与内容可瞧出一个临床医生处理疾病得技术水平,包括责任心就是否强,知识面就是否广,诊断就是否有计划性,鉴别诊断就是否合乎逻辑,处理就是否及时得当,用药就是否合理等等。
因此,开好医嘱就是极其严肃、认真、科学、细致得医疗环节,也可以衡量一个医院得技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱,就是临床医生必须掌握得一项极其重要得医疗手段。
书写医嘱得要求与规定:1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。
3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。
4.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱得第一格与最后一项医嘱得同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。
无处方权得医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。
如李某某/王某某。
5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其她未停药物。
7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。
9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行得医嘱,用红墨水笔在医嘱得第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。
处方得规定与要求:1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2.药品名称按新版药典为准。
3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。
处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物得剂量一律用药典规定得计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中得mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点与零,以免出错。
5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权得医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
6.无处方权得进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师得指导下开处方,并签字后方可生效。
7.处方得内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。
一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
临床护理一般疾病护理常规第一节内科急症得一般护理常规1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师。
2、对于意识清醒得患者,首先要进行精神安慰,解除患者得恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救。
向患者及其家属介绍急诊得有关制度及环境。
3、保持室内环境得安静、整洁、空气流通。
并根据病症性质,调节温湿度。
每日定时空气消毒。
4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。
体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。
体温正常后改为每日测2次。
5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录。
发现病情突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救得准备工作。
6、建立有效得静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。
8、随时检查各种导管就是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物得量、色、味与性质,做好记录。
9、根据病情给予正确卧位。
对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。
10、对于疑似服毒、诊断不明得昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。
11、对于诊断未明得腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传染病应该及时做好隔离消毒与传染病报告。
13、凡涉及法律、刑事纠纷得患者,在抢救得同时,应及时向有关部门报告。
14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。
15、凡转科、转院得垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适。
做好口腔、皮肤护理,预防并发症。
17、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。
第二节内科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。
根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。
护送患者至指定床位休息。
适时向患者(及陪送家属)介绍病区环境及设施得使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合。
介绍主管医师、护士。
并按规定做好相关护理工作。
3、根据患者得情况,作有关得健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理与保健知识有一定了解,以积极配合。
4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录。
并通知医师。
5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。
体温正常日后,改为每日次。
若体温37﹒5℃以上者,改为每日4次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。
每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。
6、需要书写护理病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记录。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接班。
10、经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠与情志等方面得护理问题,及时实施相应护理措施。
11、严密观察患者得神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。
若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。
12、按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。
13、按照医嘱准确给药,做到发药到口。
服药得时间、温度与方法,依病性、药性而定。
注意观察服药后得效果与反应。
并向患者做好与药物有关知识得宣教,以取得配合。
14、严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。
做好病床单位得终末消毒处理。
15、做好卫生宣教与出院健康指导,并征求意见。
第三节儿科一般护理常规1、病室环境保持清洁、舒适、安静;陈设简单,适应患儿乐趣。
根据病证性质调节病室温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。
护送患儿至指定床位休息。
适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施得使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合。
介绍主管医师、护士。
3、根据患儿情况向患儿或家长作有关得健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理与保健知识有一定了解,以极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压)观察舌象、脉象,向家长询问患儿有无过敏史,做好记录。
并通知医师。
5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次;体温39℃以上者,每1～4小时测体温1次;体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行。
每日记录二便次数1次。
6、每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、危重患儿制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接班。
10、经常巡视,及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠与情志等方面得问题,及时实施相应得护理措施。
11、严密观察患儿得神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。
12、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。
13、按医嘱准确给药,做到发药到口。
服药得时间、温度与方法,依病性、药性而定。
婴幼儿得煎药液50～100ml为宜,采用少量多次喂服。
解释与注意观察服药后得效果反应。
14、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位得消毒处理,预防院内交叉感染。
15、做好卫生宣教与出院健康指导,并征求意见。
第四节妇科一般护理常规1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。
根据病症性质适当调节温湿度。
2、患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定得床位休息,向患者介绍病区环境与有关制度,介绍主观医师、护士。
3、新入院及手术后患者测体温、脉搏、呼吸每日3次,连续3日;体温在37℃以上得者,每日测量4次;体温达39℃以上及危重患者,每4小时测量1次,待体温正常3日后改为每日1次;观察卵巢排卵功能得患者每日测量基础体温。
每日记录二便1次,每周测体重、血压各一次。
4、按医嘱进行分级护理。