广东省重症监护病房审核验收标准及评分表
重症监护(ICU)护理工作质量检查考核标准
年月日
科室
检查人
项目
内容及要求
分值 检查方法 检查情况
环境 管理
1.ICU布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》的基本要求：（6分） （1）应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域；（1分） （2）开放式病床每床的占地面积﹥15平方米；（1分） （3）每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25平方米，有条件者配备负压病房1-2间；（1分） （4）安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套；（1分） （5）病床间距符合要求，床间距﹥1米；（1分） （6）具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者配置空气净化系统；(1分) 2.病区环境安静、整洁，舒适。（2分） 3.办公区、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。（2分）
（2）患者的安全防护措施到位。必要时使用约束带等，以防患者发生坠床等不安全事件。（2分）
12.制定防范意外伤害事件（如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、瞻妄患者的意外等）的措施并严格落实。（2分）
13.制定突发事件（如停电、火灾、猝死、误吸、输液反应，输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染爆
（1)床单位应用500㎎/L的含铝消毒剂进行擦拭；（1分）
（2）各种医疗器械按照相关规定进行消毒、清洁；(1分）
（3）呼吸机管道应用500㎎/L的含铝消毒剂进行浸泡30分钟，冲洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。（1分）
14.各种物品包括仪器设备固定专用，禁止同其它病房混用。（1分）
15.各类消毒液定时更换 ，密闭放置。（1分）
10分 30分
现场查看 询问护士
现场查看 询问护士
17.重症监护室绩效考核评分标准
序号 项目
考核方法及评分标准
基础分 加分 得分
1
入 出 院 诊 ≥95%，每增加1个百分点加0.05分， 断符合率 每降低1个百分点扣0.1分。
2
2
抢 救 成 功 ≥80%，每增加1%加0.025分，每降低
率
1%扣0.05分。
1
归档病历甲级率≥90%，每增加1个百
分 点 加 0.2 分 ， 每 下 降 1 个 百 分 点 扣
1
上，以上任务均完成，否则每项扣
0.25分。
成分输血≥65%，输血指征符合率≥
9
输血 管理
90%，不达标各扣0.1分。输血记录不 规范扣1分，未填写输血不良反应卡 0.2分/例。开展互助献血每完成1例
2
加0.2分。
第1页
考核结果
考核 部门
医务组
医务组
医务组
医务组 医务组 医务组 医务组 医务组 医务组
1
及考试记录扣0.5分。
14
会 诊 转 科 及时会诊、转科，不按要求扣1分/例
制度
。
1
认真履行手术、麻醉、特殊检查和治
疗告知义务，知情同意书规范、及时
15
知情告知
、到位；未签署知情同意书扣0.5分/ 份，项目缺失扣0.1分/项；填写不规
4
范不完整扣0.1/处；本栏目实行倒扣
。
16
院感管理
≥90分，每降低1%扣0.1分；院感漏 报1例扣0.1分。
满意度≥90%，每降低1%扣0.1分；有
服务投诉扣1分/起。发现接受药商、
器械商以各种形式给予回扣、提成的
扣10分/次。接受患者及其亲友的“
红包”、物品和宴请的扣2分/次；政
icu常用评分标准表格
重症监护痛苦察看工具法（CPOT）指标面部表情体动肌肉紧张 : 经过被动的曲折和伸展上肢来评估对呼吸机的适应（气管插管患者）或发声（拔管后的患者）总分 0-8 分描绘评分未察看到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌缩短紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动（其实不表示不存在痛苦）无体动0迟缓、慎重的运动，触碰或抚摸痛苦部位，经过运保护性体动1动追求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 剧烈摇动，不浮躁不安2遵照指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来对被动的运动不作抵挡放松0对被动运动做抵挡紧张和肌肉紧张1对被动运动强烈抵挡，没法将其达成特别紧张或僵直2无警报发生，舒坦地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽可是耐受1不一样步；机械通气阻断，屡次报警抗衡呼吸机2用正常声调发言或不发声正常声调发言或不发声0惋惜，呻吟惋惜，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上合用）：1级（优） ? 5 秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 ?2级（良） 5 秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 ?4级（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳 ? 5级（差）屡次呛咳，大于 5 秒不可以将 30ml 水所有咽皮肤评分表（ Braden ）评分标准感知：对压力1分（完好受限：因为意2分（特别受限：对疼3分（稍微受限：对4分（无伤害：对所致不舒坦识水平降落或用冷静药痛有反响，但只好用呻指令性语言有反响，指令性语言有反状况的反响后或体表大多半痛觉能吟或浮躁不安表示，不但不可以总用语言表应，无感觉受损）能力力受限所致对痛苦刺激能用语言表达不适或达不舒坦或有 1-2 个无反响）痛觉能力受损） 1/2 体肢体感觉痛苦或不表面积舒坦的能力受损）湿润：皮肤暴1分（连续湿润：每次移2分（特别湿润：皮肤3分（有时湿润：皮4分（稀有湿润：露于湿润中动或翻动病人时几乎总屡次受潮，床单起码每肤有时湿润，要求额皮肤往常是干的程度是看到皮肤被分泌物尿班改换一次）外改换床单大概每的，床单按惯例液等浸润）日一次）时间改换）活动能力：身1分（卧床：被限制在床2分（坐椅子：步行活3分（有时步行：白4分（常常步行：体活动的程上）动严重受限，或不可以步天有时步行但距离室外步行起码每度行活动，不可以耐受自己特别段，需借助辅助日 2次，室内步行的体重和 / 或一定借助设备或独立行走。
病房及ICU迎三甲检查标准及细则2011.8修订
十、医护人员熟练掌握心肺复苏技能
有定期全员心肺复苏技能培训考核与评价制度与程序。
医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能。
有心肺复苏技能培训考核与评价记录
十一、储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与流程、有记录
有储备的药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。
7
有规范的储备的药品、一次性医用耗材使用的记录
6
11．4健康指导准确、及时（入院、围手术期、出院、检查前注意事项），患者能掌握并叙述。
3
11.5对患者饮食睡眠给予指导、关注
2
11.6各种治疗操作前充分告知，注意保护病人的隐私
2
11.7各种药物阳性标识在床头卡、一栏卡、病历夹有体现
2
12.消毒隔离与医院感染控制（共26分）
12.1病区有方便、完善的洗手设施、设备（洗手池、擦手纸、盒、洗手液、手消毒剂）
10
二十、有预防导管相关性血流感染的措施
穿刺点无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，三通、肝素帽使用正确，敷料清洁干燥，使用透明敷贴。护士知晓相关的制度与规范。
3
5.2临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀
3
6.护患关系和谐（总5分）
6.1患者知晓护士长及责任护士，并对护理服务有评价
3
6.2护患互相信任支持，关系融洽
2
7.合理实施排班（总6分）
7.1兼顾临床需要和护士意愿、合理调整排班方式、减少交接班次数
7
床旁血气检查
7
快速生化检查。
7
细菌学等实验室检查相关科室
7
九、设备科应设专人负责重症医学科的仪器设备维护
2019年广东省医院等级标准与评价细则
【Ｃ】
? 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感 染的预防与控制制度。
? 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定 的具体措施，并落实。
? 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作 流程及所管辖部门院感特点。
? 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染 管理相关制度及要求，并执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染 管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落 实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实 情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈， 有持续改进措施。
? 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染 管理相关制度及要求，并执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染 管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落 实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实 情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈， 有持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
细则的项目分类
? （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
? （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者 安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。
? （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
? 评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价 医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。
4．20 ．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织
ICU工作质量考核评分标准
ICU工作质量考核评分标准(标准分100分)项目标准分值检查方法质量标准评分标准责任护士责任护士责任护士护士管理5分5查排班本抽查护士1、排班按要求，坚守岗位。
2、护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人。
3、进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣4、护士不打私人电话聊天。
5、有紧急状态下科室护士调配预案。
6、严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理5分5 现场检查1、各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理。
2、病区信号灯齐全、功能良好。
3、推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置。
4、有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。
5、病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。
6、健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）。
7、窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分物品管理5分5现场检查1、各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。
2、药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目。
3、药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识。
4、剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名。
一项不符合要求扣1分安全管理15 分81、严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。
2、做好交接班，危重患者的转科交接符合要求。
3、结合岗位做好三查七对。
4、认真执行医嘱查对制度并记录，每日查对一次，护士长每周总查一次。
5、输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录。
现场检查6、输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求。
ICU-常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用)：皮肤评分表(Braden）备注:13—18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。
住院患者意外脱管评分表说明：1—6分危险，7-12分高度危险，13—18非常危险。
1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表"进行评估、防范并记在护理单上。
危险因素有变动者及时评估。
2、≥7分(或Ⅰ类导管单项)需填表并悬挂高危标识警示牌。
3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。
住院患者跌倒/坠床危险因子评估表压疮评分标准评分标准：最高23分，15-18分低危，13—14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。
13-18分病情变化时评估，再每周评估;≦12分每天评估。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施.痰液粘稠度分级心电监护导联RASS镇静程度评估表GCS评分失禁皮炎分级自理能力评分静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版机体活动能力分度如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级水肿分度患肢肿胀分度描述性评估方法（DPIS)适用于老年和低教育患者。
脸谱法(Faces）适用于不同文化背景的患者.特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。
数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛轻度疼痛轻中疼痛中度痛中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表备注：1、14周岁以下患者使用该表2、总分≧4分为高危跌倒/坠床患者深静脉血栓危险因素评估：。
重症监护技术操作评分标准
分值
评分细则
扣分细则
扣分
说明
操作
前准
备
5
5
5
1.护士准备：着装整洁，举止端庄，洗手，戴口罩。
2.评估患儿。
3.备齐用物：CPAP机、螺纹管道、双鼻塞管、湿化罐、蒸馏水、无菌棉签、温开水、湿润膏、记录单。
一项不符扣1分
一项不符如2分
缺一项扣0.5分
操
作
步
骤
5
10
10
5
5
5
10
选择合适患儿型号的CPAP管道，湿化罐内加入蒸馏水，正确连接CPAP管道。
一项不符扣1分
一项不符扣2分
一项不符扣1分
爱伤观念强。
整理用物，按目前消毒隔离原刚处理用物，洗手。
操作熟练程度
10
操作熟练，规范，动作轻稳，程序流畅，无并发症。
较熟练扣2分
不熟练扣5分
理论分
10
了解患儿情况，应答切题，流畅。
操作分
90
总得分
100
微量泵操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分细则
扣分
说明
操作
一项不符扣1分
一项不符如2分
缺一项扣0.5分
操
作
步
骤
5
2
8
5
5
5
15
5
核对，在整个操作过程中做好心理护理。
测量体温。
选择合适的动脑：首选桡动脉，其次股动脉。（选用桡动脉应了解ALLEN试验）。
找开血气针，检查针头不无堵塞。
操作者左手握住患儿手部，掌面向上，腕部伸仰45°，右手定位。
消毒穿刺部位，环形消毒操作者的左手中、食指。在腕横纹附近向桡动脉方向与皮肤呈20°～30°进针，见头皮针内有回血表明针头已在血管内，可以采集所需的血，后拔针，助物按压穿刺点3～5分钟，观察有无出血。
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3.每床配备床旁监护系统，能进行心电、血压、血氧饱和度等基本监护。
4.配备足够数量的常规呼吸机，要求每床配备1台，重症监护病房（ICU）内至少应有便携式呼吸机1台，用于转运患者。每床配务复苏呼吸气囊。
内应配备滴注泵、微量泵和肠内营养泵，其中微量泵每床最少2套以上。
3．二级医院“一”、“二”、“三”、“四”项分数分别达到210、250、220、170分以上者为二等A级；其中1项未达标二等B级；2项以上（含2项）未达标为不合格。
4．达到三等A级标准者才有资格申报省级ICU专科培训基地
4．ICU内应配备有医师办公室、护士站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、洗室。
5．ICU内应配备实验室、视教室、家属接待室、家属探视室、营养准备室。
6．ICU内就座具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗手设备。
7．ICU内应装配气流方向从上到下的空气净化系统。
8．能独立控制室内的温度和湿度。
（3）肠内营养的实施常规。
40分
40分
40分
40分
40分
未开展有创动脉测压扣15分；无操作常规扣5分；无护理常规扣5分。
未开展中心静脉压扣15分；无操作常规扣5分；无护理常规扣5分
未开展漂浮导管扣15分；无操作常规扣5分；无护理常规扣5分。
未开展机械通气扣40分；每缺一项常规扣5分。
未开展持续血液净化扣40分；每缺一项常规扣5分。
4．重症监护病房（ICU）内的医疗工作由危重医学专科医师负责，采取危重病医学专科医师主管、相应专科协管或会诊的医疗管理模式。ICU医生负责医疗文件的书写，医嘱管理，与患者家属的沟通和交流；专科医生只是将专科的处理意见提出，最后由ICU医生综合各科意见决定治疗方案。
5．有各项规章制度：
（1）病人转入制度，原则上规定重症监护病房（ICU）收治范围。
危重病学科，重症监护病房（ICU）作为危重病医学学科的临床基地。危重病学必须是医院的一级学科（医学院附属医院称为二级学科），由医院的医务部门直接管理。
2．ICU医师的编制人数与床位数之比1：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师，但危重医学专科医师必须点60%以上。
3．ICU专科护士的编制人数与床位数之比为：1以上。
30分
30分
不符合要求扣50分
按规定，每缺一人扣2分。
按规定，每缺一人扣2 分。
医疗管理完全开放，全部病人由专科医生进行管理扣50分；部分病人专科医生进行管理扣25分。
每缺一项扣6 分。
无年度工作计划扣10分；无培训计划扣10分；无记录扣10分。
每缺一项扣2 分。
检查内容
分值
评分标准
扣分
得分
备注
四
医
6.配备心电图机、除颤仪、纤维支气管镜和电子降温设备。
7.配备心肺复苏抢救装备车，车内应该有各类抢救药，各种型号的喉镜，各种型号的气管插管、气管切开套管，气管切开包，各种型号的注射器。
8.配备床旁血气分析仪，床旁简易生化仪，乳酸分析仪，持续肾脏替代治疗仪，简易超声仪，简易血氧饱和度或二氧化碳检测仪，超净工作台，闭路电视探视系统，每床一个成像探头，有创事无创血流动力学、呼气末二氧化碳、代谢等监测设备，心脏起搏相关设备，床边脑电图和颅内压监测设备，输液加温设备。
缺滴注泵扣5分，肠内营养输注泵扣5分，缺1台微量注射泵扣1分。
每缺一项扣10分。
无心肺复苏抢救装备车扣40分，抢救药不齐扣10分，喉镜、气管插管、气管切开套管、气管切开包不齐备扣20分，注射器不齐扣10分。
每缺一项扣6分
检查内容
分值
评分标准
扣分
得分
备注
三
组
织
管
理
（25%
250分）
1．管理体制：医院应成独立的
疗
技
术
水
平
（20%
200分）
重症监护病房（ICU）应该具备开展下列医疗工作的能力
1．有创监测：动脉血压、中心静脉压、漂浮导管。
（1）制定了实施有创监测的操作常规
（2）制定了实施有创监测的护理常规
2．机械通气
（1）建立人工气道的操作常规
（2）机械通气的实施常规
（3）人工气道的护理常规
（4）机械通气的护理常规
未开展心脏临时起搏器扣20分；未开பைடு நூலகம்主动脉球囊扣20分；每缺一项常规扣5分。
未开展肠外营养20分；未开展肠内营养20分；每缺一项常规扣5分。
评分标准的说明：
1．总分为1000分。
2．三级医院“一”、“二”、“三”、“四”项分数分别达到220、270、230、180分以上者为三等A级；其中1项未达标为三等B级；2项以上（含2项）未达标为不合格。
9.医院必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化、细菌学和血气分析等检查。
30分
30分
30分
40分
40分
40分
40分
20分
30分
非多功能床扣10分，无防褥疮床垫扣10分。
无完善的功能设备带或功能柱扣20分。
每缺一项扣10分。
每缺一台呼吸机扣2分，无便携式呼吸机扣5分，每缺一个呼吸气囊扣5分。
9．ICU内应该配备负压病房1间。
10．ICU医疗流向包括人流、物流合理。
11．ICU室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求；室内墙壁及天花板无裂隙；无颗粒性物质脱落；地面平整、防滑、耐磨、易清洗；地漏必须在排水口下部设置高水封装置并加密封盖；污水排放管道接医院污水处理系统。
12．立安全通道，有明确的防火疏
不能独立控制室内湿度和温度扣10分
无负压病房扣10分
建筑材料不合格扣5分，室内天花板有裂隙扣5分，有颗粒物质脱落扣5分，地面不合格扣5分，地漏不合格扣5分，污水处理不合格扣5分。
无安全通道扣10分，无防火疏散指引和完善灭火装置扣10分。
检查内容
分值
评分标准
扣分
得分
备注
二
设
备
和
配
置
30%
300分
1.病床应采用多功能床，配备防褥疮床垫。
3．持续血液净化
（1）持续血液净化的操作常规
（2）持续血液净化的护理常规
4．安将和应用心脏临时起搏器、主动脉球囊反搏。
（1）心脏临时起搏器的操作常规
（2）主动脉球囊反搏的操作常规
（3）心脏临时起搏器的护理常规
（4）主动脉球囊反搏的护理常规
5．肠内和肠外营养的操作常规。
（1）肠内和肠外营养的操作常规
（2）三升袋配制的操作常规。
（2）医疗管理制度。
（3）会诊制度。
（4）病人转出制度。
（5）家属探视制度。
6．有年度工作计划和总结，对不同岗位的工作人员有针对性的培训计划。并有实施效果记录。
7．有各类工作人员的工作职责，包括科主任、主任和副主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护士、护士、护理员、工人。
50分
30分
30分
50分
30分
散指引标记和完善的灭火装置。
40分
20分
10分
50分
10分
30分
10分
10分
10分
10分
30分
20分
床位数部达标，每差1张扣2分。
无单间病房扣20分，面积低于18C㎡扣5分
低于12C㎡扣5分。
每缺一项扣5分。
每缺一项扣2分。
通风条件差扣5分，采光条件差扣5分，感应式洗手设施不够扣10分。
无空气净化系统扣10分。
广东省重症监护病房审核验收标准及评分表（1000分）（讨论稿）
检查内容
分值
评分标准
扣分
得分
备注
一
病
房
建
设
25%
250分
1．重症监护病房（ICU）规模达到相应的要求，医院重症监护病房（ICU）的总床位数不低于医院总床位数的2%。
2．每个重症监护病房（ICU）必须配备一个单间病房，面积不低于18C㎡。
3．每张床的占地面积不低于12C㎡。