大病例模板
重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
甲状腺大病例报告模板
甲状腺大病例报告模板患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：患者主诉XX症状，如（例如）甲状腺肿大、乏力、心悸等。
现病史：患者近期出现XX症状，开始时出现XX时间，逐渐加重。
患者未进行任何自我治疗。
既往病史：1. XX疾病：患者以往有XX疾病史，如高血压、糖尿病等。
2. 病史：患者无其他重要既往病史。
个人史：1. 吸烟史：患者无吸烟史。
2. 饮酒史：患者无饮酒史。
3. 药物史：患者无长期使用任何药物。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，体力状况欠佳，有乏力感。
甲状腺：甲状腺肿大，体积XXcm³，质地XX，轻度压痛。
心血管系统：心率XX次/分钟，心律齐，未闻及异常心音。
其他系统检查：如有肿大淋巴结等需要详细记录。
辅助检查：1. 甲状腺功能检查（例如TSH、T3、T4）：TSH水平XXmIU/L（正常参考范围X-X mIU/L），T3水平XX ng/dL（正常参考范围X-X ng/dL），T4水平XX μg/dL（正常参考范围X-X μg/dL），结果表明XX（甲状腺功能亢进或减退）。
2. 影像学检查（例如超声、CT）：甲状腺超声检查显示XX，如大小、形态等。
3. 其他实验室检查：如需提供血常规、血生化、甲状腺抗体等，需要详细记录结果。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验和医学知识，初步诊断患者为XX（例如：自主功能亢进症、甲状腺肿瘤等）。
但仍需进一步确诊。
治疗：针对患者的诊断，给予相应的治疗，例如口服药物、手术治疗等。
具体治疗方案请参照患者具体情况，包括过敏史、合并症、病情严重程度等因素。
随访及预后：患者应定期进行随访，观察症状变化、甲状腺功能是否稳定等。
同时，患者需按时进行相关的复查，如甲状腺功能检查、影像学检查等，以评估治疗效果和预后。
备注：在整个诊断治疗过程中，应严格遵循医疗伦理和法律法规，确保患者的隐私和权益受到保护。
同时，根据患者具体情况，定期评估其病情变化，并作出相应调整和完善治疗计划。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
息肉病例诊断报告模板
息肉病例诊断报告模板患者姓名：张三年龄：58岁性别：男就诊日期：2022年3月15日主诉：患者主要就诊目的是咽部不适，感觉有异物感，并伴有咳嗽和轻度呼吸困难。
现病史：患者于3个月前开始出现咽部不适症状，当时感觉喉咙有异物感，并有间断性的咳嗽。
患者没有特别注意这些症状，认为是暂时性的不适，未及时就医。
不久后，咳嗽和呼吸困难的症状逐渐加重，患者感觉食物下咽时不顺畅。
患者自行服用了一些咳嗽药物，但效果不明显，于是决定就医。
既往史：患者有高血压和慢性支气管炎的病史，长期服用相关药物。
体格检查：患者一般情况可，面色稍有苍白。
口腔检查发现咽部有一小泡状突起物，位于咽后壁的中央位置。
咽部局部有充血现象，但无明显的炎症表现。
听诊肺部未发现明显异常。
辅助检查：1. 喉镜检查：喉镜下观察到咽后壁有一个大小约0.8cm×0.5cm的息肉状突起物。
2. X线检查：喉部及胸部正位X线片未见明显异常。
3. 肺功能检查：显示轻度的限制性通气功能障碍。
诊断：根据患者的症状、体格检查以及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为咽后壁息肉。
治疗计划：1. 建议患者进行进一步检查，如纵隔镜检查或CT检查，以了解息肉的具体情况（大小、形态、是否为单发或多发等）。
2. 根据检查结果，确定进一步治疗方案。
一般情况下，对于咽后壁息肉，外科手术切除是首选治疗方法。
3. 针对高血压和慢性支气管炎的病史，维持原有药物治疗不变，并加强针对性的调理和监测。
预后及随访：针对咽后壁息肉，手术切除后的预后一般良好。
术后需要密切观察患者的症状变化，随访时定期进行喉部检查，以及相关辅助检查，以进行术后疗效评估。
此为初步诊断报告，需结合进一步检查结果和临床评估，综合判断后最终确定诊断和治疗方案。
31个内科学经典病例分析参考模板
病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。
患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。
近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。
起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。
既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。
双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。
，质硬，无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。
诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
过敏性哮喘病例模板范文
过敏性哮喘病例模板范文# 过敏性哮喘病例。
一、基本信息。
1. 患者姓名：李小花。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 职业：文案策划。
二、主诉。
“大夫啊，我这喘气儿费劲，还老咳嗽，感觉就像有个小怪兽在我嗓子眼儿里捣乱似的，特别是在接触了那些毛茸茸的东西或者闻到花香之后，就更严重啦。
”三、现病史。
小花姑娘说啊，她这毛病已经有好几年了。
刚开始的时候呢，就是偶尔会咳嗽几下，她也没太当回事儿，以为就是普通的小感冒啥的。
可是啊，慢慢地这咳嗽就越来越厉害，而且喘气也开始变得困难了。
每次去朋友家撸猫，或者路过花店，那简直就是灾难现场啊。
就像有一双无形的手掐住了她的喉咙，呼吸都变成了一种奢侈。
这种症状一般在接触过敏原之后很快就会发作，轻的时候就是咳嗽、有点气喘，严重的时候呢，都感觉自己快要窒息了，只能大口大口地喘气，那难受劲儿就别提了。
发作的时候，她试过吃点止咳药啥的，可根本不顶用啊。
四、既往史。
1. 小时候得过几次感冒，但是没有什么特别严重的疾病史。
2. 对青霉素有点过敏，上次生病打针的时候发现的，打完针身上起了好多小红疙瘩，就像被一群小红蚂蚁咬了一样。
五、过敏史。
1. 那过敏的东西可不少呢。
动物毛发是头号“敌人”，看到可爱的小猫小狗想摸又不敢摸，心里那叫一个痒痒又纠结。
2. 花粉也是个大麻烦，春天和夏天都不敢随便出门踏青赏花，别人眼中的美景在她这儿就像一个个“陷阱”。
3. 还有尘螨，家里的被子啥的必须得经常晒，不然晚上睡觉就可能会被这个小“家伙”偷袭，导致哮喘发作。
六、家族史。
她妈妈有过敏性鼻炎，小姨也有点过敏体质，不过没有哮喘。
看来这过敏体质还有点家族遗传的倾向呢，就像家族里传下来的一个特殊“标记”，只不过小花这个更严重些。
七、体格检查。
1. 一般情况：小花姑娘走进诊室的时候，有点气喘吁吁的，脸还有点红扑扑的，就像刚跑完一场短跑似的。
精神状态还可以，就是看起来被这个病折腾得有点疲惫。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压110/70 mmHg。
慢性阻塞性肺疾病病例模板范文
慢性阻塞性肺疾病病例模板范文# 慢性阻塞性肺疾病病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人，以前在工厂里可是个大忙人呢，经常接触一些粉尘之类的东西，估计这也是他得病的一个小隐患。
二、现病史。
1. 发病情况。
老王大概从5年前就开始时不时地咳嗽、咳痰了。
最开始他也没太当回事儿，就觉得可能是感冒没好利索，自己在家吃点止咳药就对付过去了。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，一直缠着他，而且越来越严重。
特别是到了冬天，那咳嗽就跟开了闸的水龙头似的，根本停不下来。
2. 症状特点。
这咳嗽呢，大部分时候是早上起来比较厉害，能咳出不少白色黏痰。
有时候要是活动量大一点，比如爬个两层楼啊，就会喘得厉害，感觉就像有人在他胸口压了块大石头，气都喘不过来。
他还跟我说呢，这几年他感觉自己的体力是越来越差了，以前能一口气把煤气罐扛上五楼，现在走几步路就得歇一歇。
3. 病情发展。
最近这一年啊，病情好像又加重了。
不仅咳嗽、咳痰、喘的症状更频繁了，而且有时候晚上睡觉都会被憋醒，这可把他折腾得够呛。
他老伴儿都担心得不行，催着他来医院好好看看。
三、既往史。
1. 疾病史。
老王年轻的时候身体还不错，但是有个老毛病就是吸烟。
他烟龄可有40多年了，一天能抽一包多呢。
这烟啊，就像他的“老伙伴”，怎么劝都戒不掉。
以前还得过几次感冒，不过都没太在意，吃点药就好了。
还有啊，他血压有点高，大概发现有10年了，一直在吃降压药控制着。
2. 手术史。
他之前因为阑尾炎做过一次手术，那都是几十年前的事儿了，术后恢复得还不错。
四、家族史。
1. 他家里人呢，他父亲好像也有呼吸系统方面的问题，经常咳嗽，但是没有明确诊断是不是和他一样的病。
他母亲身体倒是还可以，没有什么重大疾病。
五、体格检查。
1. 一般状况。
老王走进诊室的时候，我就看他有点喘，呼吸有点急促。
整个人看起来有点消瘦，精神状态也不是特别好，脸上没什么血色。
2. 生命体征。
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科别 姓名： 性别： 年龄： （填写实足年龄） 婚姻： 出生地： （写明省、市县 ） 民族： 主 病区 床号 职业： 工作单位： 住址： 供史者： （注明与患者关系、可靠程度） 入院时间： （注明时、分） 记录日期： （注明时、分） 姓名 住院号
诉： （症状、部位及持续时间。要简明精炼，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。要求主诉能导
（注：病历书写应使用蓝黑墨水，应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰、不越格，表述准确， 语句通顺，标点正确，不能涂改，过敏药物不能描红，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范）
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南京医科大学附属常州市第二人民医院
住 院 病 历
科别 病区 床号 姓名 住院号
）
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致第一诊断） 现病史： （要求围绕主诉进行描写，与主诉紧密结合，清晰地描述疾病发生、发展变化、伴随症状、发 病后诊疗经过、结果以及睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，并记录重要的阴性症状及与 鉴别诊断有关的阳性及阴性资料等） （与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ） 既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史；食物及药物过敏史，外伤、手术史及 输血史。 （注意记录与主要诊断相关内容） 系统回顾 呼吸系统: 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难史，有无低热、盗汗史，有无与肺结 核患者密切接触史等。 循环系统: 有无心悸、气急、咯血、紫绀史，有无心前区痛、晕厥、水肿史，有无高血压、动 脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。 消化系统: 有无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，有无呕血、便血、皮肤黄染史，有无慢性腹 泻、便秘史等。 泌尿生殖系统: 有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，有无血尿、浮肿史，有无铅、汞 等毒物接触史，有无淋病、梅毒等性病病史等。 造血系统: 有无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，有无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨 骼痛史，有无化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。 内分泌、代谢系统: 有无长期畏寒、怕热、多汗史， 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无 第 1 页
南京医科大学附属常州市第二人民医院
住 院 病 历
科别 病区 深反射： 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：外科情况、妇科检查等（外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精 神等专科需写） （体格检查中切忌：遗漏主要阳性体征、缺有鉴别诊断意义的阴性 体征、需写专科情况的病历缺专科情况、专科情况记录有缺陷等） 实验室及器械检查 （指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果） 摘 修正诊断： 医师签名： 00-00-00 要 初步诊断： 上级医师审签 /医师签名： 00-00-00 床号 姓名 住院号
次/分
南京医科大学附属常州市第二人民医院
住 院 病 历
科别 触诊： 叩诊：
右（㎝） 肋间 左（㎝）
病区
床号
姓名
住院号
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前中线 cm。
听诊 桡动脉： 周围血管征： 腹 部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量） 视诊： 触诊： 肝脏： 胆囊： 脾脏： 肾脏： 膀胱： 叩诊： 听诊： 肛门直肠： 外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经反射 生理反射：浅反射： 第 3 页
南京医科大学附属常州市第二人民医院
住 院 病 历
科别 病区 床号 姓名 住院号 食欲异常史，有无肌肉震颤，视力障碍史，有无皮肤、毛发及第二性征改变史等。 神经精神系统：有无头痛、 、失眠、嗜睡或意识障碍史，有无晕厥、痉挛、瘫痪、抽搐史，有 无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、运动异常史等。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛史，有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无运动障碍、骨折、脱臼 史。 个人史，月经史，婚育史 （切忌记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺，婚育史中不可出现“适龄结 婚” ） 家族史： （切忌记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺） 体 体温 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 头颅： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺：视诊 触诊： 叩诊 听诊： 心：视诊： 第 2 页 ℃ 脉搏 次/分 格 呼吸 检 查 血压 mmHg