最新标准住院病历模板(最新版)__
新标准中西医住院病历模板-范文
新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
标准住院病历模板
最新标准住院病历模板(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除住院病历姓名：..头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常耳：无流脓及乳突压痛，听力正常鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
左乳外观正常，可扪及鸡蛋大小硬结，有压痛，无波动感。
肺脏：视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。
心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内。
搏动范围直径约触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，听：无肠鸣音亢进，无振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
外科住院病历模板
外科住院病历模板姓名：李先生性别：男年龄： 52岁婚姻状况：已婚入院日期： 2021年5月1日出院日期： 2021年5月15日主诉：右侧颈部疼痛现病史：患者于1个月前开始出现右侧颈部疼痛，无明显诱因，疼痛为钝痛，程度不同，伴有颈肩部僵硬，活动受限。
疼痛部位局限于右侧颈部，向肩胛部、上臂及手指放射。
伴有手指麻木感。
患者开始自行口服止痛药及中药治疗，但效果不明显。
后来前往当地医院就诊，颈部X光片示C5/6椎间盘隆起，CT示右侧椎间孔狭窄。
给予强直颈颈圈固定及口服消炎镇痛药治疗，效果不佳。
因此，转诊至本院进一步治疗。
既往史：高血压病，治疗中；慢性胃炎，治疗中。
个人史：非吸烟者，饮酒偶尔，无药物过敏史。
家族史：无明显遗传病史。
查体：患者神志清醒，精神状态良好。
生命体征：体温36.3℃，脉搏82次/分钟，呼吸20次/分钟，血压145/90mmHg。
头颈部：颈部右侧压痛明显，C5/6椎间盘压痛点明显，颈部活动受限，向右侧旋转及向右侧弯曲疼痛明显。
肢体：右侧上肢肌力正常，肌张力正常，右手指麻木感。
尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖等检查结果均正常。
影像学检查：颈部X光片示C5/6椎间盘隆起，CT示右侧C5/C6椎间孔狭窄。
初步诊断：右侧颈椎病变，右侧椎间孔狭窄，神经根型颈椎病。
治疗经过：患者于2021年5月1日住入本院神经外科病房。
给予右侧颈侧切口进行C5/6前路椎间盘切除术及椎体间植骨融合术。
术后出现轻度术后疼痛，给予镇痛、抗感染治疗。
术后第3天，患者自主活动，颈部疼痛明显减轻。
术后出院指导：1.术后定期复诊，注意定期进行康复训练，锻炼颈部肌肉；2.术后避免过度活动及重体力劳动；3.注意饮食及生活习惯，预防便秘等情况的出现。
术后住院期间顺利，无明显不适，于5月15日顺利出院。
出院后患者定期进行复诊，术后康复良好。
治疗方案：C5/6前路椎间盘切除术及椎体间植骨融合术。
出院医嘱：1.术后定期复诊，注意定期进行康复训练，锻炼颈部肌肉；2.避免过度活动及重体力劳动；3.注意饮食及生活习惯，预防便秘等情况的出现；4.将配方药及消炎镇痛药持续使用一周，保持愉快心态，充足休息；5.定期到当地医院检查血压、血糖等病情，保持药物治疗。
住院医师规范化培训住院病历模板(中医)【范本模板】
西医诊断:西医诊断:
住培医师：住培医师:
主治医师： 主治医师：
年月日年月日
补充、修正诊断:
Байду номын сангаас中医诊断：
西医诊断：
住培医师：
主治医师:
年月日
入院记录(中医）
病案号：
姓名：出生地:
性别：发病节气：
年龄：病史陈述者：
民族：可靠程度:
婚况:入院时间：
职业：记录时间：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史: 家族史：
个人史：
婚育史：月经史:
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系：
中医诊查情况
中医诊查：
体格检查
T：P：R：BP：
一般情况:
皮肤黏膜:
淋巴结：
头颅及五官：
头颅:
眼：
耳：
鼻:
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表：
右侧(cm)
肋间
左侧（cm)
左锁骨中线距前正中线cm
血管检查：
腹部：
肛门及直肠：
生殖器:
脊柱四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查：
确定诊断:初步诊断：
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
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住院病历
姓名： ..... 性别：男
年龄：22岁职业：......
民族：汉族婚姻：未婚
出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉
入院日期：2014-8-18 9:00
记录日期：2014-8-18 10:00
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。
现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。
4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当
地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。
1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。
并出现
咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建
议转上级医院治疗。
今日为求进一步治疗被家人送至我院。
患者自起病以来，精神
睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。
既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史
呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等
循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史
消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿
史
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄
疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖
或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
男男同性恋史3-4年，
多次高危性行为，否认采取安全措施。
婚育史未婚未育，家人体健。
家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。
体格检查
体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg
一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。
皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结全身浅淋巴结无肿大•
头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩:呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10
肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。
搏动范围直径约1.5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩:心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为厘米
听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：无肠鸣音亢进，无振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（一），Oppe nheim 征（一）,Kernig 征（—） , Brudz in ski 征（一）。
实验室及其他检查
2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。
我院CT,示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”
病历摘要
患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以
治疗。
4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但
病情反复。
1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。
并出现咳嗽加重，活动后气促，在河
源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。
今日为求进一步治
疗被家人送至我院。
患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。
男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否
认采取安全措施。
体检：体温37o C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。
神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。
呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整
齐，无心包摩擦音。
实验室及其他检查：2014年1月23日深圳市CDC查HIV抗体阳性确诊。
2014年8月16日河源市人民医院胸部CT，示“肺部感染”
初步诊断：AIDS IV期
肺部感染（结核？真菌？细菌？）
医师签名：/ ...... 初步诊断日期：
2014-8-18
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