心内科入院大病历模板
《心脏内科病历》word版
心血管疾病的病历注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
心内科病历模板
心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
中医心血管科住院病历范文
中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。
此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。
3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。
诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。
方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。
患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。
随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。
出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。
处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。
治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。
- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。
- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
心内科大病历书写范文_范文模板及概述说明
心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。
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1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。
在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。
最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。
1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。
通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。
这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。
（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。
它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。
一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。
2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。
医生开具的心内科病历模板
医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。
”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。
“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
发作频率为每天23 次。
”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。
“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。
发作时无头晕、黑曚等症状。
”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。
“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。
无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。
例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。
大病历书写-病历书写实例
住院病历姓名：李** 职业：教师性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄：56岁出生日期：1951年10月9日病史供述者：李** 可靠程度：可靠婚姻状况：已婚出生地：黑龙江省哈尔滨市民族：汉族邮政编码：150001入院日期：2007年05月07日09：00 时记录日期：2007年05月07日11：10 时主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。
现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。
疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。
1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。
入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。
自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。
为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。
既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。
2、否认肝炎，结核病病史。
3、否认手术，外伤及输血史。
4、预防接种史不详。
5、否认药物及食物过敏史。
个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。
2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。
3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。
4、否认重大精神创伤史。
5、否认冶游史。
6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。
7、15岁*4天/28—30天*50岁。
（分号应为横线）家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。
心内科病历
心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：陕西省镇巴县住址：镇巴县三元镇xxx村身份证号612328 联系电话：入院日期：2011年05月日记录日期：2011年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。
发作时行动不能，30min后自行缓解。
于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。
近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。
除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。
时有便秘、尿急、排尿困难。
过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。
40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。
半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。
曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。
无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。
系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。
呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。
造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。
消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。
泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。
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心内科入院大病历模板
XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女住址: 年龄:62岁入院日期:2013年4月20日13时40分职业:退休病历采集日期: 2013年4月20日13时42分籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属民族:汉族病史可靠程度: 可靠婚姻:已婚
主诉:突发胸痛、胸闷6小时现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。
无黑蒙，晕厥。
急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。
给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。
个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日婚姻生育史: 适龄结婚，育有1子1女。
家族史: 近3代否认特殊遗传病史。
云南省统一住院病历第1页入院记录XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实:
体格检查
体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。
体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体_ 合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性
正常。
无水肿，温度及湿度正常。
淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔(左3/右3mm)，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌
物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无
压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿。
咽不充血，
扁桃体不大，舌伸舌居中，声音无嘶哑。
颈部:颈无强直，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征阴
性，气管居中，甲状腺不大。
胸部:胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸可见，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称。
肺脏:视诊: 呼吸动度双侧一致，肋间隙无增宽。
触诊:语颤双侧一致，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。
叩诊: 双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第
8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。
听诊: 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语
音传导正常。
云南省统一住院病历第2页入院记录
XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140
心脏:视诊:心前区无隆起及凹陷。
心尖搏动位于左第 5肋间锁骨中线内
0.5cm，搏动范围_2 cm，剑下_未_见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第_5_肋间锁骨中线_内0.5cm，无抬举感，未
触及震颤，无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。
听诊:心率 80 次/分，节律齐。
A2 > P2，心音正常，各瓣膜听诊区
未闻及杂音，无心包摩擦音。
附加心音无。
周围血管征: 无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双
重杂音。
无脉搏短绌，无交替脉
腹部:视诊:腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸可见，手术疤痕未见，其他 (—)
触诊:腹_软_，全腹无压痛，无反跳痛, 未触及包块,肝、脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。
叩诊:肝浊音界正常 ,肝上界在右锁骨中线 5肋间，肝区无叩痛，肾
区无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊: 肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
肛门直肠外生殖器: 未见异常。
脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度正常。
无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，四肢关节无畸形。
双下肢无水肿。
神经系统:生理反射:腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在，
病理反射: 双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性，
脑膜刺激征: 阴性。
云南省统一住院病历第3页入院记录
XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140
辅助检查结果: 入院心电图:窦性心律。
入院诊断: 1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能
I级(Killip分级);
2、高血压病2级，极高危组;
3、慢性胃炎。
上级医师: 病史记录者:
完成时间: 2013 年4月19日16 时20分
补充诊断:
医师签名: 补充诊断时间: 年月日时分
修正诊断:
云南省统一住院病历第4页入院记录
XX省XXX医院
入院记录
姓名: XXX 科室:心内科床号:ABC- 住院号:140
医师签名: 修正诊断时间: 年月日时分云南省统一住院病历第5页入院记录。