心内科病历范文内科病历范文
中医心血管科住院病历范文
中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。
此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。
3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。
诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。
方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。
患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。
随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。
出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。
处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。
治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。
- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。
- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
心内科病历书写范文
心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。
现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。
患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。
既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。
实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。
心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。
心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。
超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。
诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。
2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。
3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。
4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。
随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。
患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。
心血管门诊病历书写范文
心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。
现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。
症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。
患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。
既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。
生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。
体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。
生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。
查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。
初步诊断：心绞痛（稳定型）。
鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。
患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。
治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。
2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。
3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。
心内科病例范文内科病历范文
心内科病例范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
心内科的病历书写范文
心内科的病历书写范文英文回答：As a doctor specializing in cardiology, I often come across various cases in my practice. One particular case that comes to mind is that of a middle-aged patient who presented with chest pain and shortness of breath. Upon examination, I discovered that the patient had a history of hypertension and a family history of heart disease. These findings prompted me to order further tests, including an electrocardiogram (ECG) and an echocardiogram.The ECG revealed changes consistent with myocardial ischemia, indicating a possible blockage in one of the coronary arteries. To confirm the diagnosis, a coronary angiography was performed, which revealed a significant stenosis in the left anterior descending artery. Based on these findings, I diagnosed the patient with coronaryartery disease.To manage the patient's condition, I prescribed medication to control his blood pressure, reducecholesterol levels, and prevent blood clot formation. Additionally, I advised the patient to make lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking.I also referred the patient to a cardiac rehabilitation program to provide further support and guidance.Regular follow-up appointments were scheduled tomonitor the patient's progress and adjust the treatmentplan as needed. During these visits, we discussed the importance of adhering to the prescribed medications and lifestyle changes. I also addressed any concerns or questions the patient had, ensuring that he feltcomfortable and informed about his condition.Over time, the patient's symptoms improved, and subsequent tests showed a reduction in the stenosis of the coronary artery. This positive outcome can be attributed to the patient's commitment to his treatment plan and the comprehensive approach taken to manage his condition.中文回答：作为一名心内科医生，我在实践中经常遇到各种病例。
内科门诊病历范文
内科门诊病历范文病历范文是医学领域中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
在内科门诊中，医生需要根据患者的症状和体征来制定诊疗方案，而病历则是医生了解患者病情的重要依据。
下面我将以某位患者的病历范文为例，来介绍内科门诊病历的内容和格式。
患者基本信息：姓名：李华性别：女年龄：45岁职业：教师主诉：反复出现胸闷、气促1年现病史：患者1年前开始出现胸闷、气促症状，伴有轻度咳嗽，无明显诱因。
症状轻重不一，严重时伴有心悸、乏力。
曾在当地医院就诊，诊断为支气管哮喘，给予激素类药物治疗，症状缓解后停药，但反复发作。
近1周症状加重，故来我院就诊。
既往史：患者体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，手术史、外伤史、输血史等不详。
个人史：吸烟史：无饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史家族史：父母健在，无遗传性疾病史体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无浮肿生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg头颅：头颅无畸形，头发分布均匀，头皮无肿物眼科：双眼结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏呼吸系统：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心脏：心率90次/分，律齐，未闻及杂音腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及肿大四肢：肢体无肿胀，无畸形，无压痛辅助检查：1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L2. 肺功能检查：气道阻力明显升高，气道顺应性降低3. 胸部X线片：双肺纹理模糊，两肺下叶可见斑片状阴影诊断：1. 支气管哮喘2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案：1. 气管扩张剂吸入治疗2. 糖皮质激素口服治疗3. 支持性治疗，保持室内空气清新，避免接触过敏原随访计划：1. 1周后复诊，观察症状变化2. 定期进行肺功能检查，调整治疗方案综上所述，内科门诊病历是医生了解患者病情、制定诊疗方案的重要依据。
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心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：血小板减少查因心内科病历主诉 :反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作，已病休10年。
吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男。
妻健。
家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 63 Ⅲ 74 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。
P2=A2P2无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常，无压痛。
阴囊有水肿，但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。
体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
初步诊断 1．风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病首先了解患者一般情况如：患者年龄、性别、职业、婚姻情况、吸烟、饮酒不、既往得过什么病等然后本次就诊的主要原因与症状时间根据其症状展开来问1.胸痛：部位，性质，持续时间，缓解方式，诱因，伴随症状，有无放射。
关于胸痛问诊我会问哪些伴随症状，因此想到哪些鉴别诊断。
首先在自己脑海里一定要想到哪些疾病可致胸痛，比如：急性胸痛，急性心肌梗塞、主动脉夹层，肺栓塞、气胸，急腹症。
慢性胸痛：稳定性心绞痛，胸壁疾病，消化系统疾病。
围绕这些疾病来问还有哪些伴随症状，慢慢排除每一个疾病。
但这样毫无次序就怕问漏掉，所以对于每一个患者，每一个症状，我们都分系统，神经系统、消化系统、呼吸系统，循环系统及内分泌系统，这样鉴别诊断就要全面一些，误诊机会也少些。
2.心悸：发生时间，诱因，持续时间，缓解方式，伴随症状。
（以下就不展开了，太多了，就列个提纲）3.头晕，头痛，晕厥：发生时间，诱因，发作频繁程度，持续时间，缓解方式，伴随症状。
4.咳嗽，咯血5.水肿6.呼吸困难：与体位或体力活动有关否7.高血压，心功能不全，风湿热我尝试1）损坏的大脑脑桥和第四脑室的神经结构。
2）这种痛苦是高血压性脑出血的诊断。
3）应与急性脑梗塞，蛛网膜下腔出血相鉴别。
4）治疗方案：1。
生命体征监测气道，吸氧。
2，控制脑水肿，颅内压增高，如甘露醇，利尿药地塞米松。
冰帽。
3。
控制高血压4。
维持水，电解质平衡5。
防止感染和并发症6。
确定了手术的必要性和可能性，根据病情检查消化内科病历入院记录ⅩⅩⅩ，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。