大病例模板(心内科)
心内科病历模板
心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
心内大病历书写
心内大病历书写
一、患者基本信息
1.患者姓名、性别、年龄、籍贯、住址等基本信息。
2.联系电话、身份证号码等联系方式。
二、主诉
主诉是指患者就诊的主要原因和症状，包括发病时间、主要症状、病情变化等。
主诉应简明扼要，突出重点。
三、现病史
现病史是指患者当前病情的发展情况，包括发病时间、主要症状、病情变化、治疗经过等。
现病史应详细记录，以便医生全面了解患者病情。
四、既往史
既往史是指患者过去的患病史、手术史、用药史等，以便医生判断当前病情与过去病史的关系。
五、家族史
家族史是指患者家族成员的健康状况和遗传疾病史，以便医生判断是否存在家族遗传因素。
六、体检结果
体检结果是指医生对患者进行的身体检查，包括生命体征、心肺听诊、腹部触诊等，以便医生全面了解患者的身体状况。
七、诊断
诊断是指医生根据患者病情和检查结果做出的判断，包括疾病名称、病因、病情严重程度等。
诊断应准确、规范。
八、治疗建议
治疗建议是指医生根据患者病情和诊断结果提出的诊疗方案，包
括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。
治疗建议应根据患者具体情况制定，并遵循安全、有效、经济的原则。
九、随访建议
随访建议是指医生对患者病情恢复和后续治疗的建议，包括定期复查、注意事项等。
随访建议应根据患者具体情况制定，以便及时发现和处理病情变化。
十、签字
病历书写完毕后，应由患者或其家属签字确认病历的真实性和准确性。
同时，医生也应在病历上签字，以示负责。
如发生医疗纠纷，签字可作为法律依据。
心内科大病历书写范文_范文模板及概述说明
心内科大病历书写范文范文模板及概述说明1. 引言1.1 概述本文旨在提供一个心内科大病历书写范文的模板及说明，帮助医务人员正确、规范地记录心内科病例。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务质量的提高，良好的病历书写是确保患者接受有效治疗和保证医学实践合法性的基础。
通过介绍范文模板，本文将指导医务人员准确填写心内科大病历，并解释每个部分的重要性。
1.2 文章结构本文主要分为五个部分：引言、心内科大病历书写范文、范文模板及说明、结论、参考文献（可选）。
在引言中将简要介绍文章内容和目的，而后接下来的三个部分将详细讲解心内科大病历书写范例以及相关模板使用说明。
最后，通过结论部分对文章进行总结，并给出未来可能的研究方向。
1.3 目的撰写本篇长文旨在提供一篇完整且规范的心内科大病历书写范本，同时附上相应模板及详细的使用说明。
通过阅读本文，医务人员将了解到如何遵循规范的书写格式，合理安排病历内容的先后顺序，并确保准确地记录患者的诊断及治疗过程。
这有助于提高医学实践的质量和效果，为患者提供更好的医疗服务。
（以上为“1. 引言”部分的内容，请继续撰写"2. 心内科大病历书写范文" 部分的内容）2. 心内科大病历书写范文：2.1 简介心内科大病历是一种记录患者进展、诊断和治疗的重要文档。
它具体描述了患者的情况，包括主观症状、体格检查结果、实验室检验数据、辅助检查结果以及诊断和治疗计划等信息。
一个良好的心内科大病历应当准确、详细且完整，方便医生进行后续的跟踪和决策。
2.2 病历要点一（以下是示例，请根据具体情况进行修改）患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号/门诊号：[住院号/门诊号]主诉：[患者主诉，如胸闷、气促等]现病史：[详细描述目前的症状及起始时间等信息]既往史：[包括任何与当前问题相关的既往疾病或手术史等]体格检查：- 血压：[血压值]- 心率：[心率值]- 呼吸频率：[呼吸频率值]- 体温：[体温值]- 其他特殊检查：[如心脏听诊、肺部听诊等]实验室检验数据：- 血常规：[具体数值]- 生化指标：[具体数值]- 心电图：[有无异常，如有请描述]辅助检查结果：- 胸片/CT扫描/MRI等：[详细描述结果]2.3 病历要点二诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提供一个准确的诊断。
医生开具的心内科病历模板
医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。
”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。
“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
发作频率为每天23 次。
”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。
“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。
发作时无头晕、黑曚等症状。
”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。
“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。
无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。
例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。
心脏病门诊病历
心脏病门诊病历一、患者基本信息患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊日期：_________就诊科室：心血管内科二、主诉患者主诉胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，持续时间约XX周。
三、现病史患者自述胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，近期症状逐渐加重，影响日常生活。
患者同时伴有失眠、多梦、头晕等症状。
近期无发热、咳嗽、咳痰等表现。
患者有高血压病史XX年，糖尿病病史XX年，吸烟史XX年（每日吸烟XX支）。
患者曾患有过心肌梗死，于XX年进行过冠状动脉支架植入术。
四、体格检查体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。
患者体型偏胖，腹部脂肪堆积较多。
心肺听诊未发现明显异常。
五、诊断根据患者病史、体格检查和实验室检查，诊断为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。
诊断依据为：患者有高血压、糖尿病等危险因素，既往有心肌梗死和冠状动脉支架植入术史，现出现胸闷、胸痛、心悸、气短等症状，心电图显示窦性心律，超声心动图显示左心室肥厚和舒张期顺应性减退，冠状动脉造影显示左冠状动脉主干和右冠状动脉狭窄，心肌酶学检查显示CK-MB升高和肌钙蛋白T升高。
心力衰竭标志物BNP升高提示患者可能存在心力衰竭。
结合患者病史、症状、体征和实验室检查，可确诊为心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）。
六、治疗方案1. 抗血小板治疗：阿司匹林和他汀类药物。
2. 控制血压和血糖：根据患者具体情况选择合适的药物和治疗方案。
3. 改善心肌缺血：硝酸酯类药物和β受体拮抗剂。
4. 降低心肌耗氧量：β受体拮抗剂。
5. 预防心肌梗死复发：根据患者具体情况制定相应的预防措施。
6. 其他治疗措施：根据患者具体情况制定相应的治疗方案。
七、随访建议1. 定期随访：每XX个月随访一次，了解患者病情变化情况。
2. 监测指标：监测患者的血压、血糖、血脂等指标，及时调整治疗方案。
3. 健康教育：对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。
大病历模板
既往史：患者平素体健，无“肝炎”、“结核”等传染病史。
无药物过敏史。
无手术外伤史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木，无骨折、脱臼史。
个人史出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫流行区疫水接触史。
生活规律。
无烟酒等不良嗜好。
无性病和冶游史。
婚育史：结婚5年，爱人体健。
育有家族史父母健在，家族中无肝炎、结核等传染病史，亦无糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T P R BP一般情况发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，步行入院。
皮肤黏膜全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝下、腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官头颅无畸形，头发密，分布均匀。
眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，眼结膜苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。
口腔唇色正常无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸运动均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm.。
心脏病例书写模板范文
心脏病例书写模板范文病史回顾：患者X，男性/女性，年龄XX岁，自述XX年前开始出现胸痛/呼吸困难等症状，经过多年的治疗和观察。
主诉：患者X自述XX年前开始出现心悸、胸痛/压迫感、呼吸困难、乏力等症状，近期加重，导致日常生活和工作受影响。
既往病史：1. 高血压/高血脂/糖尿病/冠心病等慢性疾病史。
2. 其他手术（如心脏手术、外科手术等）或既往重要疾病。
3. 化验及影像检查报告之前检查结果。
个人史：1. 饮食习惯：饮食均衡/油腻饮食等。
2. 运动情况：有规律的运动/不运动等。
3. 吸烟/饮酒史。
输液史：1. 输液开始日期及输液量。
2. 输液前后症状变化。
家族史：1. 家族中是否有心脏病史。
2. 家族中是否有高血压/高血脂/糖尿病史。
体格检查：1. 一般情况：神志、面色、全身情况（消瘦/肥胖等）。
2. 心肺听诊：心率、心音、心音杂音/杂音位置等。
3. 呼吸音：是否有减弱/消失等情况。
4. 腹部压痛/包块等情况。
辅助检查：1. 心电图：显示ST段改变、T波异常等情况。
2. 血生化检查：心肌酶、血脂、血糖等指标。
3. 心脏彩超：左心室收缩功能、心室壁运动、瓣膜情况等。
4. 冠脉造影：显示冠脉病变程度、狭窄情况等。
诊断：1. 心肌梗死/心绞痛等急性心肌缺血。
2. 心力衰竭：慢性/急性。
3. 心律失常：室性/房性/交界性等。
治疗：1. 药物治疗：抗血小板/抗凝/降压/降脂/强心药等药物。
2. 冠脉介入治疗/心脏搭桥/瓣膜置换等手术治疗。
3. 心脏起搏器/心律调节器等设备植入治疗。
预后：1. 病情发展/缓解情况。
2. 临床症状及体征改善情况。
3. 随访和防治指导。
大病历书写模板范文
大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。
**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。
患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。
既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。
婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。
重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。
腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。
神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。
辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。
- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。
- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。
- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。
诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。
治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。
- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。
- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。
预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。
- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。
签名：**医师姓名：**医师职称：**。
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入院记录
姓名：张三出生地：北京市
性别：男现住址：北京市海淀区
年龄：71岁职业：退休工作
民族：汉族入院日期：2012-04-24 17:58
婚姻状况：已婚记录日期：2012-04-24
过敏史：否认病史陈述者：患者本人
主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。
现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。
后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。
当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。
为求进一步诊治，入住我科。
病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。
发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。
既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。
否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。
婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。
家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其他家族性遗传病病史。
体格检查
体温：36.7℃脉搏：97次/分呼吸：20次/分血压：160/70mmHg
一般情况：发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。
眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔：唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。
肺脏
视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。
触诊：双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。
听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。
心脏
视诊：心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。
触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如下表：
正常心脏相对浊音界
右（cm）肋间左（cm）
2.5 Ⅱ 2.5
2.5 Ⅲ
3.5
3.5 Ⅳ 5.5
Ⅴ7.5
（锁骨中线距前中线8.0cm）听诊：心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部
视诊：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，肝肺浊音界位于右锁中线上第5肋间，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，约3-5次/分，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查
脊柱及四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度正常，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢轻度水肿。
神经系统：肢体感觉运动正常，腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征，Gordon征等病理反射未引出，脑膜刺激征如颈强直、Kernig征、Brudzinski征阴性。
辅助检查
心电图（2012-04-24，本院）示：窦性心律心电轴不偏左房肥大ST-T异常。
心脏彩超（2012-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣轻-中度关闭不全左室收缩功能正常。
最后诊断: 初步诊断:
冠心病冠心病？
急性冠脉综合征？急性冠脉综合症？
二尖瓣脱垂并中度关闭不全二尖瓣关闭不全（轻中度）
心功能Ⅳ级心功能Ⅳ级
肺部感染肺部感染？
高血压病3级（极高危）高血压病3级（极高危）
高同型半胱氨酸血症签名：陈旧性脑梗塞
低钾血症
低钠血症
陈旧性脑梗塞
肝囊肿
脂肪肝
签名：
2012年01月06日。