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重症肺炎病例模板范文
重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
典型病例收集模板
典型病例收集模板这天呢，咱们医院接诊了一个老李，他是个典型的“硬汉”，自己在外面做生意，身体倍儿棒，整天跑东跑西，喝酒吃肉什么的，感觉啥事都能扛。
可谁知，平时挺能吃能喝的他，最近却总是说胃不舒服，胃胀、食欲差，偶尔还恶心想呕吐。
开始的时候，他自己觉得就是不小心吃多了点，也没放在心上。
可一拖就是好几天，症状越来越严重，眼看着就像是人不像人，鬼不像鬼的。
直到有一天，他实在忍不住了，感觉胃痛得像是刀割一样，才终于决定来医院看看。
说实话，我见过不少人从“没事儿”到“得病”的转变，但像他这么猛的，我还真是头一次见。
进了诊室，老李一屁股坐在椅子上，看着我笑了笑，说：“医生，我这不就是吃撑了呗？你看看我这体格，身体倍儿棒，吃点儿东西不应该出问题才对。
”我听着这话，心里不禁有些嘀咕，感觉他真是把自己当成了铁人，啥病都不会找上他似的。
你说这不就是那种典型的“逢场作戏”的人吗，问题都能推到吃多了、喝多了上。
可我还是没急着开口，而是细心地问了一下他的症状，结果越听越觉得不对劲。
胃胀、没食欲，甚至有点儿呕吐感，这一看，胃病的可能性大得很。
于是，我让他做了胃镜检查。
你们知道吧，这一做，才发现问题的大头。
检查结果显示，老李的胃部有溃疡，而且看起来还挺严重。
唉，真是“纸包不住火”，他以为自己就是吃撑了，结果胃都“爆炸”了，问题远比想象的复杂。
这可真不是闹着玩的事，溃疡放着不管，迟早会引发一系列麻烦。
当我把结果告诉他时，他的脸一下子就绿了。
老李是个直性子的人，看到我皱着眉头，赶紧问我：“医生，完了吧？是不是得做手术？”我笑了笑，安抚他说：“放心吧，现在科技发达，胃溃疡这种事，药物治疗大部分能搞定，手术的机会不大。
”听到这儿，老李稍微松了口气，虽然他看上去有点儿像个没见过大风大浪的小孩，但我能理解。
毕竟谁都不想听到医院里“手术”这俩字，谁都不想让自己的人生进了那个“刀口”里面。
接下来的日子里，我给他开了一些药，告诉他吃药的同时，饮食上也得小心点，最好清淡一点，别像以前那样大鱼大肉，反正胃已经给你发出了警告，得认真对待才行。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
护理病例汇报模板范文
护理病例汇报模板范文尊敬的各位同事：大家好！今天我要给大家分享一个特别的护理病例，这个病例就像一场奇妙的闯关游戏，而我们医护人员就是游戏里的超级英雄，一路带着患者过关斩将呢！一、患者基本情况。
这位患者是一位名叫[患者姓名]的[年龄]岁大叔，他可是个十足的老烟枪，每天至少得抽一包烟，就像烟囱一样，烟雾缭绕的。
大叔在[入院日期]因为咳嗽、咳痰，还老是觉得喘不上气儿被家人送到咱们医院来了。
二、入院时的状况。
大叔刚入院的时候呀，那模样可有点吓人。
面色就像冬天里没洗干净的白萝卜，有点发灰又透着白，嘴唇也紫紫的，就像刚吃了一大串紫葡萄没擦嘴似的。
他呼哧呼哧地喘着粗气，每喘一下都感觉像在拉风箱，整个人虚弱得就像霜打的茄子。
我们给他做了一系列检查，这一查可不得了，血压像调皮的小孩坐过山车似的忽高忽低，血糖也像个小恶魔在捣乱，高得超出正常范围不少呢。
肺部就更糟糕了，就像被一群小怪兽入侵了一样，满是炎症，那些阴影在片子上看着就很让人心慌。
三、护理评估。
1. 身体评估。
大叔的呼吸频率快得像小兔子在蹦跶，一分钟都能达到[X]次了。
而且呼吸浅得很，感觉就像在水面上轻轻地吹泡泡，没有什么力气。
他的体温也有点不正常，像小火炉似的，烧到了[体温数值]℃，整个人热烘烘的。
再看看他的四肢，因为缺氧和身体不舒服，肌肉软软的，就像刚出锅的面条，没有什么弹性。
2. 心理评估。
大叔的心情就像乌云密布的天空，很低落。
他总是担心自己的病治不好，还不停地叹气，那叹气声就像一阵一阵的冷风，吹得人心里凉凉的。
他跟我们说，他还想继续抽烟，觉得没烟抽的日子简直没法过，这可让我们有点头疼呢。
四、护理措施。
1. 呼吸护理。
我们就像贴心的小管家一样，时刻关注着大叔的呼吸。
给他安排了吸氧，那氧气管就像一个神奇的小吸管，源源不断地把新鲜氧气送进大叔的身体里。
刚开始大叔还不太习惯，老是想把氧气管拔掉，我们就像哄小孩一样，耐心地跟他解释吸氧的好处，慢慢地大叔也就接受了。
病历模板最新版
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
病例报告模板
病例报告模板
病例报告模板
患者基本信息：
姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉：
[患者主诉，描述患者的症状和不适]
现病史：
[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]
既往史：
[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]
体格检查：
一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精神状态良好等] 体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸状况]
血压：[患者血压]
身高：[患者身高]
体重：[患者体重]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，并附上检查结果]
初步诊断：
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出的疾病诊断]
治疗计划：
[根据初步诊断给出的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
随访计划：
[给出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等]
疾病进展：
[记录患者的疾病进展情况，如病情好转、恶化、稳定等]
治疗效果评估：
[根据患者的治疗效果给出评估，如症状减轻、病情稳定、副作用等]
讨论与总结：
[对患者的病情进行讨论和总结，包括病因、治疗方法、康复措施等的分析]
签名：
[医生签名]
日期：[报告日期]。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
病例汇报模板
诊断思路分析
01
02
03
04
根据病例特点，列出可能的诊 断。
分析每种诊断的依据和不足。
结合患者病史、体格检查和实 验室检查结果，进行综合评估
。
最终确定诊断，并给出诊断依 据。
治疗策略探讨
01
根据诊断结果，制定相 应的治疗方案。
02
分析不同治疗方案的优 缺点，选择最适合患者 的治疗方案。
03
讨论治疗过程中的注意 事项和可能出现的并发 症。
04
制定随访计划，评估治 疗效果。
经验教训分享
总结本次病例诊治过程中的经验教训 。
分享诊治过程中的亮点和创新点，为 类似病例提供参考。
分析诊治过程中存在的问题和不足， 提出改进措施。
强调团队协作在病例诊治中的重要性 。
05
专家意见与建议
专家对病例的评价
病例选择具有代表性 ，能够体现该类疾病 的典型特征。
初步诊断
根据患者的症状、体征、病史及初步检查结果，给出初步诊 断。
诊断依据
详细列出支持初步诊断的症状、体征、病史及检查结果。
治疗方案及实施情况
治疗方案
根据初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等 。
治疗实施情况
记录治疗过程中的具体操作、用药情况、手术过程等，以及患者的反应和病情 变化。
病情变化与转归
病情变化
详细记录患者在治疗过程中病情的变化情况，包括症状缓解、体征改善、并发症 发生等。
转归情况
描述患者的最终治疗结果，如治愈、好转、未愈或死亡等。
最终诊断及评估
最终诊断
根据患者的病情变化和治疗结果，给 出最终诊断。
诊断评估
对本次诊断和治疗过程进行总结和评 估，包括治疗效果、经验教训、改进 措施等。同时，可以对相关医学问题 进行讨论和展望。
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一、腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。
患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。
无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。
曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。
以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。
患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。
遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。
T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。
右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。
肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。
生理反射存在，病理反射未引出。
心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。
电图示：1窦性心律2.正常范围心电图。
B超示：慢性胆囊炎。
腰椎平片示：腰椎退行性病变。
今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。
二胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。
并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。
遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。
与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。
T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。
头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。
耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。
颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。
心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤叩诊心界无扩大心音有力心率82次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦于左上腹部可见一长约10cm竖型切口，无红肿，未见肠型蠕动波腹软全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾未触及肿大肾区无叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音4次/分。
脊柱四肢无畸形脊柱生理弯曲存在活动自如四肢关节无肿痛各关节活动自如无杵状指(趾）双下肢无浮肿。
二阴未查生理反射存在病理反射未引出张掖市人民医院腹部彩超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。
胃镜示：1.食管-胃吻合术后2.糜烂性胃炎3.吻合口深溃疡。
病检示：1.胃窦小弯侧粘膜慢性炎2.慢性溃疡。
血常规示：WBC：5.9X109/L,HB:153g/L，胸片示心、肺、膈未见明显异常。
今晨查房，患者神志清，精神差，自诉反酸、烧灼痛症状较前稍缓解。
查体：T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。
心率82次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦于左上腹部可见一长约10cm竖型切口，无红肿，未见肠型蠕动波腹软全腹无压痛反跳痛及肌紧张。
目前治疗有效，继续同前治疗。
三反复头痛、头晕5年余，加重伴失眠半月患者于入院前5年余，于劳累、情绪紧张后出现头痛，呈搏动性并伴头昏、注意力不集中、入睡困难、易醒、多梦等症状但无发热、恶心、呕吐、精神障碍，无视力障碍、耳鸣、听力减退，无眼球震颤、共济失调，无腹痛、腹泻等消化道症状，自服“脑心通、安神补脑液”后症状可缓解，未引起患者重视。
于本次入院前半月，患者无明显诱因，出现头痛、头晕症状，并较前加重伴失眠，自服上述药物后症状不缓解。
为求进一步治疗，遂前往张掖市人民医院就诊，经检查确诊为"脑梗塞"，住院治疗7天后，上述症状缓解（具体用药不详）。
为方便治疗，逐来我院就诊，门诊检查后以"脑梗塞”收住入院。
患者自发病以来未出现肢体麻木、近记忆减退、四肢肌张力增高或减退、饮水发呛、吞咽困难等神经症状。
T 36.5 P 56次/分R 21次/分BP100/70mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。
头颅五官端正无畸形、眼睑略浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。
耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。
颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音清双肺未闻及湿罗音。
心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤叩诊心界无扩大心音有力心率56次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦未见肠型蠕动波腹软全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾未触及肿大肾区无叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音4次/分。
脊柱四肢无畸形脊柱生理弯曲存在活动自如四肢关节无肿痛肌力4级，无杵状指(趾）双下肢无浮肿。
肛门及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出心电图: 窦性心律，ST段呈缺血型变化。
腹部B超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。
生化全项大致正常。
血常规示：WBC：6.0X109/L，RBC: 4.06X1012/L，Gran%：74.3%今晨查房，患者神志清，精神可，自诉头痛、头晕症状较前稍缓解。
查体：T 36.5、P 66次/分、R 21次/分、BP100/70mmhg.双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹（-），目前治疗有效，继续同前治疗。
四咳嗽、咳痰7天，加重1天患者于入院前7天，因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽以晨起及夜间为著，咳白色泡沫样痰，量多不易咳出，无痰中带血，无胸痛胸闷及呼吸困难，无高热寒战及畏寒，无低热乏力及食欲减退，无大汗淋漓及端坐呼吸，自服消炎药（具体用药及计量不详）后上述症状未见好转，与入院前1天，咳嗽咳痰症状明显加重，咳嗽呈持续性且剧烈，咳白色粘稠痰，量多不易咳出，无明显体重减轻及午后低热，无咳粉红色泡沫样痰，无胸痛胸闷及咯血，无视物模糊及意识障碍，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“肺部感染”收住，患者自发病以来神志清精神差，饮食休息欠佳，大小便如常。
血常规：RBC 4.5×1012L，HGB168g/L, WBC 6.1×109/L，Gran% 69.4%, Gran#4.22×109/L。
心电图示：1.窦性心律2.电轴左偏。
B超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾声像图未见异常。
胸片示：双肺炎症。
空腹血糖:8.9mmol/L.今晨查房，患者神志清，精神可，自诉咳嗽咳痰症状稍好转，查体：T 36.2 P 67次/分R 20次/分BP 110/70mmhg。
双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。
心音有力心率67次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
今日给予抗炎、止咳、化痰对症治疗，继观。
双侧手指及足趾关节肿胀伴疼痛4月余，加重伴晨僵一周。
患者自诉于4月前，无明显诱因出现双侧手指及足趾关节肿胀、疼痛，无膝、肘关节疼痛，不伴有心慌气短症状，无头疼头晕，无肢体麻木及活动功能障碍，无偏身感觉障碍，无关节畸形，无水肿，无皮疹及紫癜，发病后，患者曾前往当地村卫生所就诊，给予输液治疗（具体用药及剂量不详）后，患者上述略有好转。
于入院前1周患者上述渐加重伴晨僵，活动后缓解，遂于今日来我院治疗，门诊检查后以："类风湿性关节炎"收住入院。
今晨查房，患者神志清，精神差，饮食休息尚可，大小便如常。
查体：T36.4℃P66次/分BP100/70mHg R20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未及，余未见明显异常，自诉仍感四肢小关节肿痛，活动时犹为明显，晨起各关节僵硬，治疗同前，继观.1、血常规示：WBC：4.0X109/L，RBC: 3.5X1012/L，HGB：141g/L，PLT：148X109/L；2、血沉：27mm/ h，抗“O”：阴性，类风湿：阳性。
3、心电图示：窦性心律4、X线示：关节类风湿样改变双侧膝关节疼痛、肿胀半年，加重伴活动受限一周患者自诉于入院前半年，无明显诱因出现双侧膝关节肿胀、疼痛，但无晨僵、其他关节受累、皮下结节，无肢体麻木及活动功能障碍，无偏身感觉障碍、关节畸形，无皮疹及紫癜，不伴有心慌气短、头疼、头晕等症状，发病后，患者曾前往当地村卫生所就诊，给予输液治疗（具体用药及剂量不详）后，患者上述症状略有好转。
于入院前1周患者关节疼痛、肿胀症状渐加重并伴活动受限，休息后加重，自服“丹参片、阿莫西林”等药物后症状缓解不明显，为求进一步治疗遂于今日来我院，门诊检查后以："关节炎"收住入院。