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病例分析（病毒性心肌炎）

一、病人基本信息

1.1 病人基本情况：25岁，女，身高160cm，体重 49kg，公司职员

1.2 过敏史、药物不良反应史：无

1.3 既往病史、既往用药史：无

1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010年3月25日入院。

二、诊断结果与诊断依据

2.1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。

2.2主要检查指标与结果

入院体检：血压110/75mmHg，心率85次/分，体温37.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，

3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速

3-25 肌酸激酶CK 587U/L

3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml

3-25 血常规 WBC 4.61⨯109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192⨯109/L

3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L

3-25 出凝血时间12.6s

3-26 血沉 28mm/h

3-26 乙肝表面抗原（-）

3-26 肌酸激酶CK 353U/L

2.3重要阳性与检查结果

根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状，急性心肌炎诊断基本明确。

3-25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速

3-25肌酸激酶CK 587（24-200U/L）

3-25肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml)

3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB

1.9(0.1-5umol/L）

3-26血沉：28（0-20mm/h）

2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染

2.5并发与伴发疾病：无

三、病程

3.1病情发展变化过程

这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染，经卧床休息，二磷酸果糖营养心肌，头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后，胸闷、心悸症状逐渐缓解，但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。给予激素冲击治疗2周，患者症状明显好转，但传导阻滞持续存在。

3.2此次发病后，随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果

3月25日入院，给予营养心肌、抗感染治疗，

1营养心肌：果糖二磷酸（FDP）注射液 10g ivgtt qd

NS 250ml + 丹参注射液 20ml ivgtt qd

2抗感染： NS 250ml + 利巴韦林 0.5g ivgtt qd

NS 250ml + 头孢美唑 2g ivgtt bid

3月26日调整治疗方案，停丹参注射液，改用5% GS250ml + 黄芪2支 ivgtt qd增加机体免疫力。

3月29日患者心率偏快91次/分。加用美托洛尔（倍他乐克） 6.25mg bid po。

4月6日 ECG：交界性心律。停用美托洛尔。

4月8日 24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞。

最低心率45次/分，最高74次/分，室早1个，未见ST-T改变。给予糖皮

质激素冲击治疗并注意护胃。

甲泼尼龙针（甲强龙）80mg ivgtt qd；奥美拉唑（奥克）40mg iv qd 4月10日患者诉夜眠欠佳，睡前口服阿普唑仑1粒。

4月12日患者诉面部、手部明显肿胀，甲泼尼龙减量至40mg ivgtt qd；加用氢氯噻嗪12.5mg qd po利尿消肿。

4月15日甲泼尼龙减量至40mg qd ivgtt。奥美拉唑（奥克）改为口服 20mg bid.

4月20日甲泼尼龙改为泼尼松 10mg bid po，奥克减至 20mg qd po。

治疗结果：

患者咳嗽、胸闷、心悸、气促等症状好转，体格检查无明显阳性指征，

四、药物治疗方案

4.1药物治疗的目标与原则

急性心肌炎多由病毒感染引起，治疗目标为控制症状、减少心肌炎后遗症；治疗原则主要有：休息、营养心肌、抗感染以及对症支持治疗[1]。

4.2用药方案的评估

4.2.1营养支持治疗：对于急性病毒性心肌炎，最为重要的是休息及营养，患者应卧床休息，

进食富含维生素及蛋白质的食物，果糖二磷酸为传统的营养心肌药物，丹参及黄芪也有一定活血化瘀、营养心肌等作用。

4.2.2 抗感染：急性心肌炎多由病毒感染引起，使用抗病毒药物有助于病毒及早清除，而利巴韦林对心肌炎常见病毒有效；由于可能同时存在细菌感染，加用抗菌药。

4.2.3 抗心律失常：患者入院后心率偏快，使用美托洛尔减慢心率，有利于促进心肌休息。

4.4.4 糖皮质激素：目前不主张早期使用糖皮质激素[1]，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下可慎用。此患者入院后期出现III度传导阻滞，及时使用激素冲击治疗是恰当的。

4.3药物选择依据与比较

4.3.1果糖二磷酸：是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性。之前认为，此药可以改善细胞代谢，可用于休克、冠心病、心肌病、心力衰竭的辅助治疗。但是，2006年国家食品药品监督管理局规范了果糖二磷酸钠制剂说明书[2]，强调果糖二磷酸主要用于低磷酸血症，而低磷酸血症可在急性情况，如输血，在体外循环下进行手术、胃肠外营养时出现，也与一些慢性疾病，如慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭中碳酸的耗竭有关。急性心肌炎患者一般不存在低磷酸血症，因此，此处使用属于超适应症用药，依据不足。

4.3.2丹参与黄芪：丹参是一种中药制剂，有活血化瘀，通脉养心之功效。用于冠心病胸闷，心绞痛，对于心肌炎治疗作用不确切。而近年来研究显示，黄芪有抗病毒、调节免疫功能和改善心功能等作用，对于病毒性心肌炎具有一定疗效[3]。考虑到与丹参相比黄芪疗效更为确切，建议医师改用黄芪注射液。

4.3.3 利巴韦林：这是一种广谱抗病毒药，对于心肌炎常见致病病毒有一定疗效，但是考虑到利巴韦林一般要求尽早使用，即在起病72小时内给药，现在使用用药偏晚，较难起到良好疗效。

4.4.4头孢美唑：是一种头霉素类半合成抗生素，性能与二代头孢菌素相似，主要用于敏感菌引起的呼吸系统感染、胆道感染、泌尿系感染、妇产科细菌感染、皮肤软组织感染等。此患者高度怀疑为病毒感染，但不能排除合并细菌感染，选用头孢美唑尚可。

4.4.5美托洛尔：此药作为β1-受体阻断药，可明显减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间，从而减少心肌耗氧量，促进受损心肌尽快康复。此患者入院几天后出现心率偏快（静息心率91次/分）、加用此药。但考虑到尽管现在患者为窦性心率，但之前出现过房室分离现象，说明仍存在着房室传导问题，而Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症，使用时需密切关注心率及心电图改变。

4.4.6甲泼尼龙：甲泼尼龙具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，短期使用有利于改善传导功能。此患者入院后期出现III度房室传导阻滞，有使用激素指征[4,5]。但是由于大剂量糖皮质激素不良反应较为严重，可诱发和加重溃疡、导致兴奋失眠、水钠潴留等，应积极预防。