疑似乙肝病例上报表样表
艾滋病、梅毒和乙肝相关表格
基础登记孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）此登记本由门诊医生负责填写，登记孕妇在整个孕期进行HIV、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（＋请用红色标注）。
住院分娩登记册补充登记（参考）相关文书艾滋病检测咨询知情拒绝检测书本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询，已了解艾滋病病毒抗体检测的意义和利弊。
现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。
本人签名（或按手印）：日期：备注：反复咨询后本人拒绝签署“艾滋病病毒抗体检测知情拒绝书”，须由咨询者在此进行书面说明，并由包括咨询者在内的两名医务人员签名。
医生签名：日期：选择妊娠结局知情同意书（保密）本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。
希望继续妊娠，愿意承担后果。
本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播,最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会,本人同意：本人及婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）：________________________________________________________，配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：转介卡经费管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放/确认登记表（盖章）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作补助经费发放登记表（盖章）（提供母婴技术服务各医疗卫生机构每月发放登记）单位：元预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作其他服务补助签收单因本人在（活动日期及名称）中提供的服务（服务描述），现确认已收到下述服务费／补助。
此表必须完整填写并由本人填写。
不得由他人代领代签。
物资管理预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资验收表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）验收单位（公章）：验收日期：验收人签名：验收单位负责人签名：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资入库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资出库登记表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资定期库存检查表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）单位：检查日期：填表人：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播物资报损报告单（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作物资近3月将到期情况表（提供母婴技术服务各医疗卫生机构使用）填报单位（签章）：____________________填报日期：_____年_____月_____日预防艾滋病母婴传播婴儿配方奶粉发放登记表母亲姓名:_________ 父亲姓名:_________ 家庭住址:________________________ 婴儿姓名:_________ 出生地点:_____________ 出生时间:__________性别：_____ 出生体重:________kg 身长:______cm发放单位：_____________________。
传染病报告卡卡样(版)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：*报卡类别： 1、初次报告2、订正报告注：带* 项目为必填项，病名必填一种，订正卡必须填写订正前病名。
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位，学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：尽量填写至村、组、门牌号。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断日期：本次诊断日期；须填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB".注意：横线上填具体数值，括号内填 + -。
传染病报告卡(乙肝附卡)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
户籍属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报告人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
乙型肝炎疑似病例个案调查表
乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、患者姓名：户主姓名：家庭住址：联系电话：2、患者性别： (1)男 (2)女3、出生日期：年月日患者年龄：□□/□□/□□4、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□5、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□6、乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□7、初次次发病时间：年月日□□/□□/□□8、首次就诊时间：年月日□□/□□/□□9、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□肝功能：(0)正常 (1)异常（2）IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性(3)抗－HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□如患过其它疾病，记录病名2、住院： (0)无 (1)有□住院时间：年月日□□/□□/□□出院时间：年月日□□/□□/□□医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级□住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□3、手术： (0)无 (1)有□若有手术史：何种手术？□①外科②内窥镜检查③牙科④针灸或刺绣⑤其他手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级□ 4、受血史 (0)无 (1)有□受血次数：次□□累计受血量：毫升受血起止时间：年月日至年月日□□/□□/□□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级□ 5、献血史：(0)无 (1)有□献血次数：次□献血单位/采集单位：献血类型： (1)全血 (2)血浆 (3)两者均有□6、静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□7、针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□8、肌肉：（1）有（2）无□一次性注射器： (1)是 (2)不是 (3)不详□一人一针一管：1)是 (2)不是 (3)不详□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□9、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1)是 (2)不是 (3)不详□一人一针一管： (1)是 (2)不是 (3)不详□医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□10、预防接种：（1）有（2）无□一次性注射器：（1)是 (2)不是 (3)不详□一人一针一管： (1)是 (2)不是 (3)不详□接种单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□11拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：次拔牙时间：年月日□拔牙单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级□（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详□若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟姐妹 (4)其它□2、共用牙刷： (0)无 (1)有□3、共用刷牙杯： (0)无 (1)有□4、家庭成员中痔疮患者：(0)无 (1)有□5、月经血污染物品：(0)无 (1)有□调查者调查日期年月日。
预防艾滋病、梅毒和乙肝个案调查表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。
医院发现疑似传染病阳性病例流调表格模板
《密接/次密接信息表》
（模板）
流调员姓名
病例姓名
密接姓名
人员性质
密接、次密、高筛按密接、高筛按次密
证件号码
性别
年龄
职业
工作单位
常住住址
注明市、区、县，具体到房间号
现人在何处
注明市、区、县，具体到房间号；外省市请务必填写好
省/市、区、县具体到房间号
联系电话
基础性疾病
疫、合租（居住）人等
接触地点、涉及行程轨迹
如门诊大厅、诊室、住院部、餐厅、办公室、电梯、卫生间等
接触方式
如同住、同一空间、聊天、邻居等
接触频度
每天、数次、仅一次
开始接触日期
最后接触日期
备注
供疾控流调组备注信息
乙型肝炎流行病学调查表模板
乙型肝炎流行病学调查表模板以下是乙型肝炎流行病学调查表的模板：
乙型肝炎流行病学调查表
调查日期：
调查地点：
调查人员：
1. 患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
2. 病史信息：
a) 发病日期：
b) 症状：
c) 是否曾经接触过乙型肝炎患者：
d) 是否有过输血史：
e) 是否有过不洁注射器使用史：
f) 是否有过不洁打针、手术史：
g) 是否有过性接触传播的风险行为：
h) 是否有其他乙型肝炎感染的风险因素：
i) 其他病史（如有）：
3. 家庭成员信息：
a) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎感染者：
b) 家庭成员中是否有其他乙型肝炎患者：
c) 家庭中是否有其他乙型肝炎相关的风险行为：
4. 确诊与治疗信息：
a) 是否已确诊为乙型肝炎感染或患者：
b) 病毒载量水平：
c) 是否已开始相应的治疗：
d) 是否进行了疫苗接种：
e) 是否进行了相关的预防措施：
5. 其他相关信息：
a) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的报告：
b) 是否有其他乙型肝炎感染或疫情的调查：备注：。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.调查对象：12 周岁以下的乙肝患者3.调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容4.调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表5.填写注意事项：避免错误填写和信息遗漏6.结论：乙肝病例个案调查表对于乙肝防治工作的重要性正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，全称为乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。
我国是乙肝高发区，约有 9000 万乙肝病毒携带者，对公众健康造成了严重威胁。
为了更好地了解乙肝患者的病情，指导乙肝的防治工作，对 12 周岁以下的乙肝患者进行个案调查具有重要意义。
乙肝病例个案调查表是收集乙肝患者基本信息、病史、治疗情况等数据的重要工具，对于提高乙肝防治水平具有重要作用。
二、调查对象：12 周岁以下的乙肝患者在本次调查中，我们将重点关注 12 周岁以下的乙肝患者。
这是因为儿童乙肝患者具有独特的病程特点和治疗需求，与成人乙肝患者相比，更需要细致的关注和照顾。
通过对这一特殊人群的调查，可以更好地了解儿童乙肝患者的病情特点和治疗需求，为制定针对性的防治策略提供依据。
三、调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容乙肝病例个案调查表主要包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯等；2.病史：包括发病时间、症状、病程、就诊情况等；3.家庭史：包括患者父母及兄弟姐妹是否患有乙肝，以及家族中其他成员的乙肝相关情况；4.实验室检查：包括肝功能、病毒标志物、肝硬度等相关检查结果；5.治疗情况：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等；6.生活习惯：包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。
四、调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表在进行乙肝病例个案调查时，应按照以下流程进行：1.首先，仔细阅读调查表，了解各项内容的具体要求；2.其次，根据患者的实际情况，如实填写调查表；3.确保填写信息的准确性和完整性，避免错误填写和信息遗漏；4.最后，将填写好的调查表提交给相关部门，以便进行统计和分析。
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乙型肝炎疑似病例个案调查表
调查单位编号□□□□□□□□□□□□
一、患者情况
l、姓名：户主姓名：
家庭住址：
联系电话：
2、性别：(1)男 (2)女□
3、出生日期：年月日□□/□□/□□
4、民族：□
（1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族
（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族
（12）其他(写明)
5、出生地点：□
(1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩
6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□
7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□
若有接种史：乙肝疫苗接种日期：
第1针年月日□□/□□/□□
第2针年月日□□/□□/□□
第3针年月日□□/□□/□□
8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□
9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□
10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□
11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□
肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□
12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□
如患过其它疾病，记录病名
2、住院： (0)无 (1)有□。