治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)药物分类

26抗CHF药

心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心率↑
应用强心苷后：
1.心收缩力↑→心输出量↑ →迷走N兴奋 ↑ →心率↓ 2.↑心肌对迷走N的敏感性。
心率↓
•心脏作功↓，耗O2↓ •舒张期延长，心脏休息充分↑ •回心血量↑→心搏量↑ •冠A血液灌注时间↑，心肌自身供血↑ 利于心功能恢复
（1）↑心肌纤维最大缩短速率，缩短收缩时
间，舒张期相对延长（图26-2）（2）不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量（3）只增加心衰患者的心输出量（26-3）
图26-1哇巴因（毒毛旋花苷G）对猫心乳头肌的正性肌力作用
图26-2 离体心肌负荷与缩短速率的关系
缩短速率 a 足量哇巴因
窦性心动过缓(<60bpm)
因药物抑制窦房结降低其自律性。停药指征之一。
[中毒的防治]
1 预防： (1)注意避免诱发因素
电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：心肌缺氧、发烧、心肌病理状态等肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。
1）交感 - 副交感神经系统：治疗量：负性频率作用；兴奋中枢及外周迷走神经→ 心率↓；中毒量：兴奋中枢及外周交感神经↑ → 各种心律失常；
2）内分泌系统：兴奋延脑极后区催吐化学感受区 → 呕吐；
（三）利尿作用

正性肌力作用 → 肾血流量↑ → 肾小球滤过功能↑；
抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对
只增加心衰患者的心输出量
CHF→心收缩力↓心输出量↓→交感神经张力增加→外周阻力增高应用强心苷后→心肌收缩力↑输出量↑→降低交感神经张力→外周阻力↓→心输出量↑ 对于正常人：强心苷可收缩血管，不增加心输出量。

治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)药物分类

治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）药物分类
根据药物作用及作用机制，治疗CHF的药物分一下几类：
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制药
（1）肾素血管紧张素I转换酶抑制药（ACE）卡托普利依那普利等
（2）肾素血管紧张素II受体（AT1）拮抗药氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等（3）醛固酮拮抗药螺内酯（是对抗醛固酮，排钠保钾利尿剂）
2、利尿药氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等
3、B-受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等
4、强心苷类药地高辛（毛花苷丙、毒毛花苷K ，需静脉给药，显效快，作
用短）
5、其他治疗CHF药物
（1）血管扩张药（降低心脏前后负荷）硝普钠、硝酸异山梨脂、肼屈嗪、哌唑嗪等
（2）非苷类正性肌力药米力农维司力农（抑制磷酸二脂酶，增加心肌细胞内c-AMP含量，激活蛋白激酶A，促进Ca内流增加心肌收缩力）等（3）长效钙通道阻滞药氨洛地平等（短效的钙通道阻滞药如硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米可使CHF症状恶化）。

治疗慢性心功能不全药物分类和作用

治疗慢性心功能不全药物分类和作用
教学内容
强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及其中毒的防治。 β受体阻断剂和血管紧张素I转化酶抑制剂治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药治疗慢性心功能不全的药理依据和意义。
慢性心功能不全 CHF
CHF的概念
治疗CHF药物的分类
强心苷类地高辛、毒毛旋花子甙K、西地兰
血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药卡托普利，氯沙坦
利尿药
呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯
其他
β受体阻断药：普萘洛尔，卡维洛尔钙拮抗药：氨氯地平非强心苷类正性肌力药物：米力农其他扩血管药：硝酸甘油，硝普钠
4.对心肌电生理特性的影响
↓窦房结自律性
↓房室传导 ↓心房ERP
与增加迷走神经活性有关
↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位 ↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）
CHF的病理生理学及治疗药物分类 CHF发病机理
心肌病变心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓
交感神经系统激活血管收缩
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 (ACEI)
水钠潴留、血容量↑
（β受体阻断药）心肌1-受体下调
心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
后负荷↑ （扩血管药）
前负荷↑
注意强心甙负性频率作用是间接性作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。

26治疗充血性心衰的药物

不良反应及防治 2.中毒的预防
①剂量个体化，必要时监测血药浓度 ②警惕中毒先兆 ③注意避免各种促发因素：离子：低血钾、低血镁、高血钙；病理状态：急性心梗、慢阻肺、心肌缺氧；合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1 倍，维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药和拟肾上腺素药加重强心苷中毒。
引起水、钠潴留参与心脏重构过程阻止心肌细胞摄取NE，使NE游离浓度增加而诱发冠脉痉挛和心律失常

在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显降低CHF病死率
三、血管扩张药

血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体( AT1 )拮抗药直接扩血管药
钙通道阻滞药
血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI) 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)
对正常心率影响小，但对心功能不全伴心率加快者，可明显减慢心率。原因： ①交感神经活性：直接抑制、反射性降低，取消其激活的代偿性作用； ②迷走神经活性：直接增强，敏化窦弓及心内压力感受器，增加心肌对迷走神经（Ach）的敏感性。另外，应用强心苷后心搏出量增加，反射性兴奋迷走神经。地高辛的迷走效应是其减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据。
(4)浦氏纤维自律性↑。迷走神经对PF无大影响，主要是强心苷抑制 Na+-K+-ATP 酶 →细胞内K+↓→ 最大舒张电位绝对值↓ → 接近阈电位→自律性↑。是强心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。
2.对神经－内分泌的作用直接和反射性抑制交感神经、兴奋迷走神经降低CHF患者血浆肾素活性，对过度激活的RAAS 产生抑制；中毒量增强交感神经活性，并重度抑制Na+-K+ATP酶，引起各种心律失常。 3.利尿肾功能改善后，肾血流量和肾小球滤过率增加；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶

药理学-治疗充血性心力衰竭药物

2.对神经—激素的作用：直接抑制交感神经活性；直接增强迷走神经的活性。中毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。
9 06.08.2020
3.对心肌电生理特性的影响：有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，也随剂量高低、不同心脏部位及病变情况而有不同。
10 06.08.2020
⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大舒张电位，使自律性降低。
甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ
（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、cmyc等），引起心肌重构肥厚。
4 06.08.2020
Ⅱ
三、心肌肾上腺受体信号转导的变化严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使
15 06.08.2020
四、临床应用：
CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。
16 06.08.2020
心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。
6 06.08.2020
4.其他治疗CHF的药物（1）受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。（2）钙拮抗药氨氯地平等。（3）非苷类正性肌力药米力农、维司力农等。（4）其他血管扩张药硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。
7 06.08.2020
第二节强心苷类

治疗心力衰竭的药物 ppt课件

三、磷酸二酯酶Ⅲ抑制药
PDE-Ⅲ抑制药氨力农 (氨吡酮）为正肌扩管药，其机制： PDE-Ⅲ被抑制→cAMP↑→心肌收缩，血管扩张仅用于短期静脉给药治疗急性心衰。
2021/4/2
第二节减负荷药
一、利尿药作用机制： 1.排钠利尿，减少血容量和回心血量，降低心脏前负荷； 2.降低血管壁Na+含量，减弱Na+/Ca2+交换，降低血管张力和收缩力，减轻心脏后负荷。
一、强心苷
【药理作用】
2 .负性频率作用可使心功能不全患者过快的心率明显
减慢，因此进一步延长心室舒张期，并降低心肌耗氧量。
由于心肌收缩力加强，心输出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。
2021/4/2
一、强心苷
【药理作用】
3.负性传导作用对房室结，强心苷可因
兴奋迷走神经而减慢传导。大剂量时可直接作用而减慢窦房结、
应用：轻、中度心功能不全
2021/4/2
第二节减负荷药
二、血管扩张药 1.扩张小动脉为主：肼屈嗪、钙拮抗药； 2. 扩张小静脉为主：硝酸酯类； 3. 扩张小动脉小静脉：卡托普利、哌唑嗪、硝普钠注：不能代替正性肌力药，适用于对正性肌力药、利尿药无效的顽固性心衰病人。血压维持在90-100/50-60mmHg。给药个体化；不可突然停药。
2021/4/2
一、强心苷
【不良反应及药疗须知】
3.心脏毒性的防治：预防：注意发现早期停药指征；给药个体化。治疗：⑴停药
⑵强心苷特异性抗体 ⑶快速心律失常：补钾；苯妥因钠，利多卡因 ⑷缓慢型心律失常：阿托品
2021/4/2
一、强心苷【给药方法】
全效量：使用强心苷时，在短期内给予能充分发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂量。 2021/4/2

治疗CHF药物(本7)

【临床应用】扩张型心肌病及缺血性CHF。【注意事项】 β-R 阻断药用于治疗 CHF 时应注意： 1. 观察时间：长；奏效→ 3 M。 2. 剂量：从小剂量开始。随访检测。 3. 合用其它抗 CHF 药。【禁忌】严重心动过缓、严重左心室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘。
☆ 其它治疗CHF的药物：
速
效毒毛花苷 K（strophanthin K）
表1.强心苷的体内过程特点比较
脂溶性 Po吸收(F) 洋地黄毒 ① 苷 ① ＞ 95% 血浆蛋白集合 ① 97% 肝肠循环 ① 代谢转化 ① 原形尿排 ④ 32% 半衰期（H） 6.7天
地高辛
②
② 70%
③ 20% ④ 0%
② 25%
3、传导组织和心肌电生理特性的影响（负性传导）
强心苷对心肌电生理特性的影响
电生理特性
自律性传导性
窦房结
↓
心房
房室结
浦氏纤维
↑
↑
↓
↓
有效不应期
↓纤维的缩短速度，增加心脏收缩的敏捷性。（2）增加心衰病人心输出量。（3）正性肌力的同时心肌耗氧量
并不增加，甚至有所降低。
(二) 对神经和内分泌系统的影响

兴奋CTZ：兴奋交感中枢：中毒致心律失常兴奋脑干副交感中枢：降低CHF患者血浆肾素活性及NE水平：
（三）利尿作用

增加肾血流量排钠利尿：增加外周阻力： CHF患者，外周阻力下降
（四）对血管的作用

[临床用途] ※ 细、弱、不规则
1、慢性心功能不全：
③ 5% ④ 0%
②
②
③ 60%

第21章治疗充血性心力衰竭的药物

少
极少 90~100 33h
毒毛花苷K 多个 2~5
5
少
0
90~100 12~19h
【药理作用】
强心苷
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力）（2）减慢心率（负性频率作用）（3）对传导组织的影响（4）对心电图的影响
2、对CNS的作用
（1）兴奋交感神经中枢活动（2）负性频率作用
3、利尿作用
（1）增加肾血流量和GFR （2）竞争性拮抗醛固酮
【药理作用】
强心苷
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（加强心肌收缩力），特点：
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期:
2) 降低已扩大心脏的耗氧量：
3) 增加心输出量:
强心苷治疗心力衰竭，心肌耗氧量减少主要是（）
A心肌代谢降低 B 动脉血氧分压增加 C 心室容积缩小，室壁张力下降 D心做功降低
下面那种药物可以增加地高辛的血药浓度（）
A氯化钾 B螺内酯 C奎尼丁 D利多卡因 E苯妥英钠
[用法]
1. 全效量法：指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。
2．每日（维1）持量速法给：法地：高2辛4h逐内日达恒到量给全药效法量:，根据适 t1/2 (3用6h于) 给病药情，危经急6~，7 2天W可内获没治用疗过效C果G者。。
强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓； 3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
强心苷治疗房颤的主要机制是（） A抑制窦房结 B缩短心房有效不应期 C减慢房室传导 D加强浦肯野纤维自律性 E延长心房有效不应期
【毒性反应】

治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)药物分类

26抗CHF药