一系内科住院病历书写要求
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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为加强医疗机构管理，指导并规范医 疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量 和医疗安全，依据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》、《医 疗机构管理条例》和《护士条例》等相关 法律法规，我部组织制订了《手术安全核 查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师 主持，三方共同执行并逐项填写《手术安 全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、 年纪、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量， 急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相 关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据 药事管理和药品临床应用管理现实状况和存 在问题，确定点评范围和内容，对特定药品 或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制 品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、 辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书 用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提升处 方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据 《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、 法规、规章，制订本规范。
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一〕入院病史的搜集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，获得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，防止主观臆测和先入为主。
当病人表达不清或为了获得必要的病历资料时，可进展启发，但切忌主观片面和暗示。
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，，入院时间，记录时间，病史表达者〔注明可靠程度〕。
填写要求：〔1〕年龄要写明“岁〞，婴幼儿应写“月〞或“天〞，不得写“成〞、“孩〞、“老〞等。
〔2〕职业应写明详细工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
〔3〕地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
〔4〕入院时间、记录时间要注明几时几分。
〔5〕病史表达者：成年患者由本人表达；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主诉〔1〕主诉是指患者入院就诊的主要病症、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
〔2〕不以诊断或检验结果为主诉内容〔确无病症者例外〕。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按病症出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、开展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：〔1〕起病时间、缓急，可能的病因和诱因〔必要时包括起病前的一些情况〕。
〔2〕主要病症〔或体征〕出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
〔3〕伴随病症的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性病症〔或体征〕亦应加以说明。
〔4〕对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重理解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
〔5〕发病以来曾在何处做何种诊疗〔包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等〕。
〔6〕与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段表达。
住院病历及门诊病历的书写要求
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
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住院病历基本要求（五）
11、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。
12、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
须获得患者的授权委托书。
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病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
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麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
病历书写规范和住院病历考核评分标准
病历书写规范和住院病历考核评分标准病历书写规范及住院病历考核评分标准病历书写基本要求一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文扣分标准：一处不符合要求扣1分二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准：应标注页码的部分空一项扣0.5分填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾1、医疗记录与护理记录内容相一致2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致4、病历内容不得前后互相矛盾扣分标准：1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分丙级病历评分标准一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志；4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录；5、术前小结或术前讨论记录;6、输血同意书；7、手术同意书；8、麻醉同意书；9、麻醉记录单；10手术记录；11手术护理记录；12、病检报告单；13、特殊检查、治疗知情同意书；14、医嘱单；15、体温单病历首页中除进修、实习生栏及未输血者“输血栏”不填外均不得空项，其中职业项农村患者填“农民”扣分标准：传染病漏报扣11分；空项或填错一项后0.5分。
入院记录书写要求以及格式
住院记录书写要求及格式住院记录是指患者住院后,由经治医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料,并对这些资料概括剖析书写而成的记录。
可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。
住院记录、再次或多次住院记录应该于患者住院后24小时内达成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成,24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成一、住院记录的要求及内容(一)患者一般状况患者一般状况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈说者(二)主诉1.主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间2.主诉应环绕主要疾病描绘,既要简洁精练,又要能切实反应发病特色,能导出第诊断,一般不超出20个字。
如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;转“移性右下腹痛2小时”等3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或协助检查结果取代。
但在某些特别状况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特别治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,住院第3次化疗”。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异样结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;查“体发现空肚血糖高升3天”等。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后次序挨次列出,一般不超出3个。
比如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。
在描绘时间时,要尽量明确,防止用“数天”这类含糊不清的观点。
急性起病、短时间内住院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽状况,应该准时间次序书写。
内容包含发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状、发病后诊断经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化,以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病状况:记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原由或诱因。
2.主要症状特色及其发展变化状况:按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素,以及演变发展状况。
住院病历书写基本规范标准
!-住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院记录、病程记录、手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书、特别检查（特别治疗）赞成书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
住院记录内容及要求住院记录指患者住院后，由经治医师或值班医师经过问诊、查体、协助检查获取有关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录。
可分为住院记录、再次或多次住院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内住院死亡记录。
住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应于患者出院后24 小时内完成， 24 小时内住院死亡记录应于患者死亡后24 小时内完成。
(一 )患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、籍贯、职业、身份证明号、地址、工作单位、联系电话、住院情况、住院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在 1 月之内者记录至天，在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁之内者记录至岁或几岁零几个月，7 岁以上者记录为岁。
3、住院情况分为一般、急诊、危重。
4、住院时间与病史采集时间应正确到分钟。
(二 )住院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次住院。
(三 )主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及连续时间，字数不应高出20个，能导出第一诊疗。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后序次分别列出，原则上不能够用诊疗名称代替主诉。
特别情况下，比方疾病已明确诊疗，为了进行某项特别治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的协助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四 )现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应准时间序次书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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浙江大学医学院医学一系内科住院病历书写要求
住院病历
姓名性别
年龄（出生日期）职业
民族婚姻
籍贯（出生地）住址
入院日期记录日期
病史叙述者可靠程度
主诉：指对促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉自发生到就诊的时间）的记录。
•应简明扼要，一般不超过20个字。
•原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉。
•若有几个主要症状，必须按发生的先后顺序排列。
现病史：包括以下七方面内容。
1．发病情况与发病的时间：病因及诱因、发病的时间、起病的缓急、发病的地点。
2．主要症状特点及其演变情况。
3．伴随症状及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
4．发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包
括外院的诊断结论（病名），检查结果，用药等治疗
情况（药名、剂量、疗程）及疗效和反应等。
5．一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。
6．与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予
以记录。
既往史：
1．一般健康状况
2．曾患疾病史（包括重大脏器疾病史，包括传染病史，按发生时间的先后顺序来写）
3．手术、外伤、中毒、输血史（注明输血时间、输血成分、有无输血反应等）
4．食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状）
5．对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。
6．预防接种史
个人史：
1．社会经历：出生地，居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史），受教育
程度。
2．习惯与嗜好尤其烟酒嗜好
3．工作性质及有无毒物接触史
4．性生活史（有无不洁性生活史，有无患过性病）
月经史：
记录方法
初潮年龄经期（天）末次月经时间
月经周期（天）（或绝经年龄）
此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况。
婚育史：
是否结婚，结婚年龄，配偶健康情况，有无子女及子女
的健康情况等。
女性患者记录妊娠及生育次数、人工或自然流产的次
数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生
育状况等。
家族史：
1．询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况（最好能问至祖父母）。
有死亡者需写明死因及死亡年龄。
2．二系三代中有无①传染病史，②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（高血压、糖尿病、肿瘤、精神
异常等），③有无类似疾病
辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其
结果，需注明检查的医疗机构名称及检查日期，如有多项检查，按时间先后顺序书写。
（CT、MRI、病理等需写明检查号）
初步诊断：初步诊断有多项时，应当主次分明，一律书写在病历页面的左侧。
疾病诊断书写要求：
本科疾病在前，其他科疾病在后。
主要疾病放在前，次要疾病放在后。
原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。
传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
后遗症放在前，原手术或疾病放在后。
危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。
例：风湿性心瓣膜病（病因诊断）
二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）
心房纤维性颤动（病理生理诊断）
心功能Ⅲ级（病理生理诊断）
签名及日期：记录在病历页面的右下角。