急性呼吸窘迫综合征(周建英)

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四、发病机制
近期的研究证实在此炎症细胞因子网络中 出现的递增激化(Cascades)经过中提出了 细胞因子平衡理论，认为各种细胞因子与 其自然发生的抑制剂或拮抗剂在各自炎症 一抗炎症因子作用中参与炎症的发生。 一氧化氮(NO)也参与了ARDS的发生过程。 由TNFα、IL-1β等诱导的血管壁内一氧化 氮过度生成成为循环性休克的重要环节， 近期报道全身炎症反应综合征体内各脏器 普遍发生细胞凋亡，而且往往很早期就出 现。
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四、发病机制

在炎症细胞中，中性多型核细胞的作用 较重要，它通过粘附蛋白的作用，聚集 粘附在肺毛细血管内皮细胞表面，直接 损伤肺内皮细胞，释放多种炎症介质， 如VonvWille-brand因子抗原和内皮素-l。 活化的多型核白细胞和巨噬细胞吞噬病 原体等物质后出现脱颗粒现象，释放大 量蛋白溶解酶和氧自由基，它们协同各 种炎症介质损伤组织，增加肺内皮细胞 损伤效应，导致肺损伤和促进毛细血管 通透性，发生肺水肿。

ARDS病因复杂多样， 如在2003年春夏之交由 新型冠状病毒引发的严 重急性呼吸综合症 （Severe Acute Respiratory Syndromes, SARS）即为一典型，目 前发现有100多种疾病可 并发ARDS，大致概括为 以下十类。
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四、发病机制

ALI与ARDS的以中性白细胞依赖型的炎 症发病经过已被认识，在内毒素或其他 因素作用下，肺泡单核巨噬细胞等产生 前炎症因子肿瘤坏死因子(TNFα)和白细 胞介素(IL-1β)，继而刺激肺内多种细胞 产生多种化学趋化因子。这些细胞因子 介导外周循环的炎症细胞迁徒到肺间质 和肺泡。
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八、诊断

⑧急性肺损伤(ALI)：是机体遭受严重感染、 创伤、休克、酸中毒等各种因素打击后， 引起肺泡-毛细血管膜损伤，使其对液体和 溶质的通透性增加，肺血管内与间质间隙 之间液体交换障碍，导致液体聚集于肺泡 和间质间隙，发生肺顺应性降低，功能残 气减少，无效腔增加，肺内大量分流和严 重低氧血症为主要病理生理改变的渗透性 肺水肿。ALI实际上是炎症和肺泡毛细血 管膜通透性增加的一个综合征，其临床和 胸部X线表现及病理生理改变，非左心衰 竭所引起的肺毛细血管高压所能解释，故 又称之为非心源性肺水肿。 38

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四、发病机制
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五、病理生理
肺泡毛细血管膜(ACM)渗透性增加，导致肺 泡和间质水肿 肺表面活性物质(PS)减少，导致肺泡萎缩、 不张 肺容积主要是功能残气量(FRC)减少，进而导 致缺O2、CO2潴留等代谢紊乱

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五、病理生理
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六、病理

大体观为肺湿重明显增加，含水量可为正 常的3～4倍，少许重量可达4000g以上。
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一、定义

以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的 通气/血流比例失调为病理生理特征,临床 上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺 部影像学上表现为非均一性的渗出性病 变。采用常规的吸氧治疗难以纠正其低 氧血症，为临床上常见的危重症之一， 死亡率很高。
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一、定义
1967年美国Ashbaugh描述了12例具有急 性严重呼吸窘迫等临床表现的患者，并 于1971年他和Petty确定其有别于“新生 儿呼吸窘迫”而命名为“成人呼吸窘迫 综合征”。 1994年美国和欧洲关于ARDS的协调会议 认为该综合征不只出现在成人，因而同 意恢复最早“急性”的提法而改名为 “急性呼吸窘迫综合征”。
Acute Respiratory Distress Syndrome
浙江大学医学院附属一院呼吸科 周建英
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一、定义

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是在严 重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性 疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡 上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡 水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或 衰竭。

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一、定义

从1967年Ashbaugh描述开始，ARDS被定 义为多种病因诱导的，以急性呼吸功能 不全、低氧血症为特征，胸部X线有迅速 恶化之弥漫性肺泡浸润和硬变等改变的 急性肺毛细血管渗出综合征。
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一、定义

在1994年欧美会议上，有关的临床研究 证实不同病因的ARDS病人之间，表现出 动脉血气的改变和胸部放射学异常变异 范围极大。因而会议采用早期曾被 Rinaldo等提出过的急性肺损伤(ALI)来描 述这组病征，并定义ALI为一个急性发作 的炎症综合征。ALI常由菌毒血症综合征、 反流气管吸人、原发性肺炎和多发性大 外伤等引起，ARDS是这些病征最严重的 阶段。所有ARDS的病人都有ALI，但 ALI的病人就不一定是ARDS。
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二、流行病学

根据1994 年欧美联席会议提出的AL I/ARDS诊断标准,AL I发病率为每年18 /10 万, ARDS为每年( 13 ～23 ) /10万。 2005年的研究显示, AL I/ARDS发病率分 别在每年79 /10万和59 /10万。提示AL I/ARDS发病率显著增高,明显增加了社会 和经济负担,这甚至可与胸部肿瘤、A IDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。
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七、临床表现
影像学表现 三期或晚期：发病多在5天以上，临床 症状进一步加重，呼吸窘迫、不安、神 志恍惚、昏迷。X线胸片表现：两肺野 或大部分呈均匀的密度增加，毛玻璃样 改变，支气管充气相明显，心影边缘不 清或消失，呈“白肺”(White lung)样改 变。
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七、临床表现
影像学表现 三期或晚期：因中晚期易并发肺部感染， 多为革兰阴性菌。X线胸片显示肺纹呈 网状改变或多发性肺脓肿、空洞形成及 纵膈气肿、气胸等。病变吸收时，首先 从肺泡病变开始，其次为间质，以至完 全吸收，少数可残留不同程度纤维化。
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七、临床表现

第三期：急性呼吸衰竭期 在损伤后24—48h。患者突然呼吸增快、 困难，达(35—50)次／min,紫绀,常伴有 烦躁、焦虑、多汗等,出现顽固性低氧 血症。由于低氧血症引起过度通气， PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒。胸 片见双肺弥漫浸润而呈面纱征（hazy appearance）。双肺可闻及湿罗音。此 时作出ARDS的诊断多不困难。由于 大量的肺内分流，低氧血症不能用提 高FiO2来纠正；而大都需要机械通气 支持。本期可短可长。

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八、诊断

⑦多器官功能障碍综合征(MODS)：指机 体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手 术等急性损害24小时后，同时或序贯出现 两个或两个以上的系统或器官功能障碍或 衰竭，即急性损伤病人多个器官不能维持 其自身功能，必须依赖临床干预才能维持 机体内环境的稳定。分为原发性MODS和 继发性MODS。前者是某种因素对机体直 接打击的结果，伴有大面积的组织破坏和 较长时间的低血压，早期即出现；后者是 全身炎症反应失控的结果，病程进展较为 隐袭。
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七、临床表现
影像学表现 肺部CT检查 毛玻璃样改变 实变 网状改变 线状影 肺纹扭曲
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八、诊断
①感染(infection)：指微生物在体内存在或 侵人正常组织，但不伴发全身炎症反应。 ②菌血症(bacteremia)：血中有细菌存在。 ③全身炎症反应综合征(SIRS)：炎症是机 体对各种损伤的防御反应。SIRS系机体对 不同的严重损伤所产生的全身性炎症反应， 包括感染和非感染因素，其中常见的原因 为感染。非感染性因素有严重创伤、休克、 烧伤、组织缺血和再灌注损伤、急性胰腺 炎、药物热等。
正常家兔肺
家兔ARDS模型肺
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六、病理

组织形态学改变可分为三期 ： 渗出期（于发病后24～96h） 增生期（发病第3～10天开始） 纤维化期（自发病第7～10天开始）
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六、病理
绿箭头指向透明膜 蓝箭头指向II 型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞
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七、临床表现
多发生于脓毒血症、严重创伤、休克、误吸、 急性胰腺炎等疾病的发展过程中 起病急剧而隐袭，多在原发病后1~3天内 症状： 呼吸频数（＞28次/分）、窘迫 咳血痰或血水样痰 烦躁、神志恍惚或淡漠 发热：多见于脓毒症及脂肪栓塞引起者 体征：发绀，呼吸急促而困难，三凹征，肺 部啰音不明显 缺氧症状不因吸氧治疗而改善
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二、流行病学
目前ARDS的病死率仍较高，对1967 1994年国际上正式发表的ARDS临床研究 进行荟萃分析, 3264 例ARDS病人的病死 率在50%左右。 我国上海市15家成人ICU 2001 年3 月至 2002 年3 月ARDS 病死率也高达68.5%。

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三、病因
SARS！
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三、病因

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八、诊断
⑥脓毒性休克诊断标淮： 1、感染/炎症依据至少具备2项：1)体温＞ 39℃或＜35℃；2)WBC≥12×l09/L；3)阳性 细菌培养；4)有感染源。 2、病理生理改变(至少具备1项)：1)代谢性 酸中毒(AG＞20)；2)SVR＜ 800dyne．sec．cm-5；3)收缩压＜90mmHg 超过2小时。
八、诊断

⑨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)： ARDS为 ALI的严重表现，从ALI发展到ARDS的时 间甚为短暂，难将ALI和ARDS截然分开。 两者从病因上略有区别，如ALI多由误吸、 有害烟雾吸入、肺炎、肺挫伤、溺水和药 物过量等直接损伤肺泡毛细血管膜引起； 而ARDS则多由脓毒血症、严重创伤、重 症坏死性胰腺炎、大量输注库血及DIC等 间接因素所致。此外应强调对具有诱发 ALI或ARDS高危因素的患者，一旦存在 SIRS的表现，应连续进行血气监测，以观 察PaO2和PaO2／FiO2比值下降的程度，及 时划分ALI和ARDS的界限。 39

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八、诊断
④脓毒症(Sepsis)：机体对感染所产生的炎 症反应；或指由感染引起的SIRS。 ⑤严重脓毒症(severe sepsis):脓毒症伴有器 官功能障碍、组织灌注不良或低血压等。 灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿、或急 性意识障碍等。 ⑥脓毒性休克(septic shock)：为全身性感 染的一种类型。在给予足量液体复苏仍无 法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或 器官功能障碍，病人仍处于感染性休克状 态。