跟着协和学?｜急性肺栓塞的诊断、评估和治疗
急性肺栓塞指南2023
急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。
本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。
2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。
其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。
肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。
常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。
4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括病史询问、体格检查和辅助检查等。
4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。
D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。
4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。
5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。
5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。
•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。
5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。
5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。
但同时也伴有出血风险，需慎重评估。
5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
关 于诊 断
１ 深 静脉 血栓 形成 的 危 险 园素 １ １ 长期 卧 束 ． 长期 卧 束 ， Ｄ 其 ＶＴ 的危 险 性 增 加 老年 患 者 的
静脉扩张 ， 对纤维蛋 白的溶解反应降低。如有剖 伤、 外科手术的
１０３ ０７０
伸至膝部、 股部 ． 随后 可能脱 落 ， 发生 Ｐ ＴＥ。血栓发生的部位以 股静脉、 静脉 和脶 静脉多见 。局部有疼痛 ． 髂 站立或行走 时明显 加重 ． 肢肿胀 ＋ 患 膳脑 肌、 部及腹股 沟内侧可有压痛 。Ｈｏ ｎ 脶 ｍａ 氏征 阳性 （ 即伸直 患肢 ， 将踝 关节 急速 背 曲， 引起 膳肠 肌疼 可 痛） 。当血栓延伸 到股、 静脉时 ， 髂 疼痛 加重 ， 凹陷性 水肿 ， 伴 股 静脉处可摸 到一条有压 痛的束 状物。确诊 还须进 一步检查 ， 目
２ １ 下肢静脉迪影 （ ｖ） 是测定下 肢 Ｄ Ｔ的最糖 确方法 ， ． ｃ ： Ｖ 可
显示静脉阻塞 的部 位 ， 范围及侧柱循环等情况 。 急性 Ｄ ＶＴ的最
可 靠 的 影 像 学 的 证 据 为 ２个 或 ２个方 位 以上 的腔 内持 久 充 盈 缺
患者可发生 Ｐ 。另一方面 ８ 的 Ｐ ＴＥ ２ ＴＥ患者可发现有 Ｄ ＶＴ 由于 Ｄ ＶＴ和 Ｐ Ｅ可共 同存 在 ． Ｔ 认识 Ｄ Ｔ 的 临床表 现 ＋ ｖ 掌握
前常用 Ｄ ＶＴ 检查 方 法 有 ：
严重的血供障 碍， 可发生坏死 ， 则称为肺 梗死 。肺栓 塞大多数是 由发生在下 肢周 围静睐 、 括股静脉 、 包 隅静 咏和辟 瞄肌糠 静脉 ｜
中 的深 静 脉 血 栓 （ ｅｐＶｎ Ｕ ｈｏ ｏｉ， Ｖ 所 致 ， 深 静 Ｄ ｅ ｅ Ｏ Ｓｔｒｍｂ ｓ Ｄ Ｔ） ｓ 故 脉 血 栓 成 往 往 是 Ｐ Ｅ 的 前 兆 。Ｐ Ｅ 只 是 深 静 脒 血 栓 的 并 发 Ｔ Ｔ 症 ．ＴＥ的 原 发 病 则 是深 静脉 血 栓 形成 约 ５ ～６ 的 Ｄ Ｐ ０ ０ ＶＴ
急性肺栓塞诊断治疗专家共识PPT
弱易患因素(OR<2，W)包括 妊娠、卧床>3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。
根据现有流行病学模型估计，2004年总人口为4．544亿的 欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例。其中，
早期死亡病例死 前确诊仅有, 7%
突发致命性急性 肺栓塞, 34%
死前未能 确诊的,
59%
我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家 三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，1679 2182例住 院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0．1％。
随着研究深入，不断发现新的易患因素
VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素，
如吸烟、肥胖(w)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月 内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住 院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。
VTE风险贯穿妊娠全程，包括 体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。
一、专用术语与定义
肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右 心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm，PTE)是最常见 的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理 生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所 称的急性肺栓塞即PTE。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞的诊断和治疗ppt
感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期 间VTE的常见诱发因素，
一些临床常规操作如输血和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切 除术，也增加VTE风险。
但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生 急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管 内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异，称为遗传 性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。
VTE晚期复发(6个月后，多数在停用抗凝剂后)的 累计比例1年时为13％，5年时为23％，10年时为30％。 有VTE复发史的患者更易反复发作， 无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。 抗凝治疗期间或停药D-二聚体水平升高者复发风险增加。
五、病理生理
急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中 断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。
目前，蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的 VTE危险因素。
此外，B2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基 因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基 四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提 示与VTE相关。
除急性肺栓塞和DVT。
但其他情况也会使D-二聚体水平升高，如肿瘤、炎 症、出血、创伤、外科手术等，所以D-二聚体水平升 高的阳性预测价值很低。
测定血浆D-二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞， 尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。
检测D-二聚体有多种方法：
定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的 敏感度>95％，为高敏检测法；
解读2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗指南-危险分层及诊断策略
少见，而且，随访３个月发生血栓栓塞的风险低。因此，对这
部分患者进一步检查的必要性存在争议。
单层螺旋ＣＴ敏感性低，因此，必须结合下肢静脉加压
超声（ＣＵＳ）检查。尽管几项大规模的结局研究显示，临床可
疑的非高可能性ＰＥ患者，经ＭＤＣＴ检查，阴性结果可以安
全除外ＰＥ，但指南仍建议进行ＣＵＳ检查。在ＣＴ诊断的ＰＥ
是预后分层，中危，抑或低危。
当临床评估结果与无创影像检查结果不一致时，可考虑 肺动脉造影检查。
总之，尽管近年ＰＥ诊断有了很大进展，但有些问题仍 未解决。ＭＤＣＴ显示的单纯亚段肺动脉充盈缺损的意义仍 有争议。因此，是否需进一步检查，选择治疗，抑或放弃应根 据具体情况个体化处理。同样，临床高可能性的患者ＭＤＣＴ
急诊ＣＴ肺血管成像’
寻找 不考
血栓清除术
血栓清除术
图１可疑高危ＰＥ的诊断流程图
注：·如果患者病情危重．只能进行床旁检查．不考虑行急诊
ＣＴ。＃经食道超声心电图对存在右心负荷过重的ＰＥ（经螺旋ＣＴ确
诊）患者．肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁ＣＵＳ检出ＤＶＴ有 助于决策。
２
万方数据
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｜陆林１啦，甲口Ｊ舵住
室运动减弱者命名为次大面积ＰＥ。由于“大面积”、。次大 面积”、“非大面积”ＰＥ术语在临床实践中仍易使人与血栓 的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此， ２００８新指南强调ＰＥ的严重程度应依据ＰＥ相关的早期死亡 风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大 面积”、“次大面积”、“非大面积”ＰＥ术语。新术语的采用不 仅反映了ＰＥ研究的最新进展，也更符合临床医疗的实际。
结果：１４例成活，无感染病例。２例出现不同程度的张 力性水泡，其中１例为足部毁损伤创面残修后腓肠神经营养 血管皮瓣修复，术后骨髓腔及创面渗血、水肿压迫导致部分 表皮坏死，换药２周后伤口愈合。另１例为重物压伤，组织 挫伤严重，术后创面渗血水肿导致皮瓣远蒂缘部分坏死，植 皮后愈合，术后随访３—１２个月，皮瓣质地色泽与局部相似， 厚薄均匀，足部功能良好，供区愈合良好。
肺栓塞诊断标准
肺栓塞诊断标准
肺栓塞是一种危及生命的急性疾病，及时准确的诊断对于患者的生存至关重要。
肺栓塞的诊断需要综合运用临床症状、体征以及影像学检查等多种手段，以确保诊断的准确性和及时性。
首先，临床症状是肺栓塞诊断的重要依据之一。
患者常常出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。
其中，呼吸困难是最为常见的症状，患者可能出现呼吸急促、呼吸浅表、甚至发绀等表现。
而胸痛则常常是胸闷、剧烈、持续的特点。
此外，咳嗽和咯血也是肺栓塞的常见表现，尤其是咯血往往是肺栓塞的重要诊断线索之一。
其次，体征也是肺栓塞诊断的重要依据之一。
患者常常出现心率增快、呼吸急促、血压下降等体征。
心率增快是因为肺栓塞导致肺动脉压力升高，刺激交感神经系统，导致心率加快。
呼吸急促则是因为肺栓塞导致肺循环阻力升高，影响氧气交换，导致患者出现呼吸困难。
血压下降则是因为肺栓塞导致肺动脉压力升高，影响右心室的充盈和排血，导致心排血量减少，血压下降。
最后，影像学检查是肺栓塞诊断的金标准之一。
肺动脉造影是目前诊断肺栓塞最为准确的方法，通过肺动脉造影可以直接观察肺
动脉内的血栓形态和位置。
而螺旋CT肺动脉造影则是目前临床上最为常用的检查方法，其敏感性和特异性均较高，能够准确地诊断肺栓塞。
此外，放射性核素肺通气/灌注扫描也是一种常用的影像学检查方法，其适用于无法进行螺旋CT肺动脉造影的患者。
综上所述，肺栓塞的诊断需要综合运用临床症状、体征以及影像学检查等多种手段，以确保诊断的准确性和及时性。
只有通过全面、系统的诊断方法，才能及时发现肺栓塞的存在，并采取有效的治疗措施，以减少患者的痛苦和死亡率。
急性肺栓塞应急预案
03
实施紧急处理
如患者病情危急，应立即实施心肺复苏、机械通气等紧急处理，确保患
者生命安全。
护士团队的协作
01
02
03
监测生命体征
密切监测患者的生命体征 ，包括心率、血压、呼吸 频率、体温等，及时发现 病情变化。
配合治疗
根据医生的治疗方案，配 合实施相关的药物治疗、 溶栓治疗或手术取栓等操 作。
心理护理
04
及时识别和诊断
确保急性肺栓塞患者得到及时 的识别和诊断，减少误诊和漏
诊。
快速制定治疗方案
根据患者的病情，快速制定合 适的治疗方案，确保治疗效果
。
优化护理流程
优化护理流程，提高护理效率 ，减少并发症的发生。
加强患者教育
加强患者教育，提高患者对疾 病的认知和自我管理能力。
完善预案并推广应用到其他领域
溶栓治疗可采用静脉注 射或导管介入的方法。
在溶栓治疗期间，应同 时进行抗凝治疗，以预 防血栓再次形成。
效果评估与后续治疗计划
溶栓治疗后，应评估 治疗效果，如血栓是 否溶解、呼吸困难是 否缓解等。
在后续治疗期间，应 密切观察患者病情变 化，及时调整治疗方 案。
根据治疗效果，制定 后续治疗计划，如抗 凝治疗、肺动脉血栓 清除术等。
05
急性肺栓塞应急处理案例分享
案例一：及时诊断与治疗
及时识别症状
患者突然出现呼吸困难、胸痛、咯血等疑似急性肺栓塞的症状， 医护人员及时识别并采取初步救治措施。
快速安排检查
对患者进行心电图、胸片、D-二聚体等检查，快速确诊病情。
治疗方案明确
根据患者病情，制定溶栓或抗凝等治疗方案，并及时与家属沟通。
护理人员
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跟着协和学⑫｜急性肺栓塞的诊断、评估和治疗
跟着“国家队”学常见疾病诊疗
协和规培手册更贴近临床需求，更适合临床一线本期导读
急性肺栓塞是临床上仅次于急性心肌梗死和卒中的第三位常见急性心血管综合征，也是排位第三的常见致死性心血管疾病。
但由于诊断意识不足，急性肺栓塞的误诊漏诊及诊治不规范等现象仍较普遍。
本文将重点讲解急性肺栓塞的临床表现、严重程度评估与临床诊疗等内容。
本期作者
北京协和医院心内科徐希奇
流行病学
普通人群中急性肺栓塞年发病率约为（39～115）/10万人，并且年发病率随年龄增加明显升高。
欧洲每年约有37万人死于静脉血栓栓塞症，其中34%为猝死或发病数小时内死亡，仅7%在死前得到确诊。
我国住院患者发生肺栓塞的比例约为0.1%。
近15年来我国急性肺栓塞发病率有明显升高趋势，但死亡率呈下降趋势，主要有以下原因。
•临床医师对急性肺栓塞的诊断意识较过去显著提高；
•计算机体层摄影（CT）肺动脉造影、肺通气灌注显像等检查显著提升了肺栓塞的诊断敏感性；
•及时诊断和有效治疗改善了急性肺栓塞尤其是高危患者的预后。
临床表现
急性肺栓塞缺乏特异性的临床表现，易被漏诊或误诊。
症状
急性肺栓塞常见症状包括呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血，严重者可导致心脏骤停甚至猝死。
体征
主要表现为呼吸系统和循环系统受累的体征，特别是呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀等。
呼吸系统受累体征包括肺部听诊
湿啰音或哮鸣音、胸腔积液等。
循环系统受累可出现肝脏增大、肝颈静脉回流征阳性和下肢水肿等。
实验室检查01动脉血气分析
疑诊急性肺栓塞应尽快完善动脉血气分析，通常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大及呼吸性碱中毒。
注意：检测时应以不吸氧时测量值为参考依据。
血浆D-二聚体02
阴性预测价值很高，水平正常时，多可排除急性肺栓塞和深静脉血栓形成，主要用于中低可能性的急性肺栓塞排除诊断，不能单独用于急性肺栓塞的确诊。
建议使用年龄校正的临界值代替既往“标准500 μg/L”的D-二聚体临界值。
D-二聚体阳性可直接诊断肺栓塞吗？
答案：不能，因为肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术、妊娠、长期住院等也可引起D-二聚体水平升高。
03CT肺动脉造影（CTPA）
可直观判断肺动脉栓塞的程度、形态、累及的部位和范围，并且对肺及肺外其他胸部病变具有重要的诊断和鉴别诊断价值。
CTPA目前已成为临床怀疑肺栓塞的首选影像检查方法。
肺通气/灌注显像04
该检查的优势是诊断亚段及以下的肺栓塞敏感性较CTPA更高，尤其适用于女性、青少年、对造影剂过敏、肾功能受损及需要长期随访的患者。
一般来说，肺灌注显像正常基本能排除肺栓塞；通气/灌注不匹配提示肺栓塞可能，且准确性与CTPA相当。
急性肺栓塞严重程度评价
应对所有急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层，评估患者的早期死亡风险（见表1）。
初始危险分层只要存在血流动力学不稳定即为高危肺栓塞，如无则为非高危肺栓塞。
此分层方法对诊断和治疗都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。
表1 急性肺栓塞严重程度和早期（住院或30天）死亡风险评价
（点击可查看大图）
（注：PE为急性肺栓塞；sPESI为简化版急性肺栓塞严重指数）
急性肺栓塞血流动力学不稳定如何定义？
指患者突然发生心脏骤停、梗阻性休克或持续性低血压等。
低血压判断标准为：收缩压＜90 mmHg，或需要血管升压药才能维持血压＞90 mmHg或收缩压下降≥40mmHg且持续15分钟以上，并且需要排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症等诱因。
诊断流程
首先应对疑诊急性肺栓塞患者的血流动力学状态进行评估。
可疑高危急性肺栓塞应立即行床旁超声心动图检查，如发现右室功能障碍的表现，且患者病情危重无法行CTPA检查，可参照高危肺栓塞启动再灌注治疗，不需要进一步检查。
如患者病情稳定应考虑行CTPA检查以明确诊断。
治疗高危急性肺栓塞
死亡风险极高，应及时给予血流动力学和呼吸支持；尽早抗凝治疗；直接再灌注治疗是最佳选择，其中静脉溶栓适用于大多数患者，有溶栓禁忌的患者，可行外科血栓清除术或经皮导管介入治疗。
中危急性肺栓塞
中高危患者应严密监测，以早期发现血流动力学失代偿，一旦出现立即启动补救性再灌注治疗，包括溶栓、外科血栓清除术或经皮导管介入治疗。
中低危患者单纯给予抗凝治疗即可。
低危急性肺栓塞
此类患者如满足以下3条标准，可以考虑早期出院继续抗凝治疗：（1）早期死亡或严重并发症风险低；（2）不存在必须住院的严重并发症；（3）可以提供合适的门诊抗凝管理，患者依从性好。
随访策略
建议急性肺栓塞发生后3～6个月对患者进行评估，以评估呼吸困难或体力活动受限的持续性（或新发）和严重程度，并监测静脉血栓栓塞症复发风险、肿瘤可能、或抗凝出血等并发症。
小结
由于急性肺栓塞的高发病率及高致死率，建议我国临床医师提高急性肺栓塞的诊断意识，重视急性肺栓塞危险因素筛查，全面掌握急性肺栓塞诊断流程，及时识别血流动力学不稳定的高危患者并尽快给予再灌注治疗，加强中高危患者的监测，一旦病情有恶化倾向立即转为补救性再灌注治疗。
肺栓塞应尽早启动规范抗凝治疗，出院后应定期随访，以便及时发现复发风险或危险因素。