山西省古县建筑安装工程有限责任公司

附件1：

太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程“1·7”中毒窒息较大事故调查报告

太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程

“1·7”中毒窒息较大事故调查组

二〇一四年三月

目录

一、基本情况

1、企业及项目概况

2、事故概况

二、事故发生的经过、救援和事故上报情况

三、事故原因和性质

1、直接原因

2、间接原因

3、事故性质

四、事故相关人员和单位责任及处理建议

五、事故防范和整改措施建议

太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程“1·7”中毒窒息较大事故调查报告

2014年1月7日凌晨2时30分左右，山西省古县建筑安装工程有限责任公司在承揽的山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂2#转炉模铸除尘管道改线工程施工过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约245万元。

2014年1月8日，按照山西省人民政府李小鹏省长和省安监局领导的指示精神，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，太原市人民政府立即成立了由王建生副市长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、尖草坪区人民政府等有关人员组成，并邀请市检察院参加的事故调查组，对事故展开全面调查。调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复勘查事故现场、技术勘验分析、调阅有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的措施建议，形成了事故调查报告。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业及项目概况

1、项目建设单位情况

山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂（以下简称二钢厂）位于太原市尖草坪街2号，成立于1934年，国有控股企业的二级单位，现任厂长为刘亮。生产现场分为南北两区，各有碳素钢和不锈钢两条现代化生产线。其中北区碳素钢生产线拥有三座180吨顶底复吹转炉、三座180吨双工位LF炉、两座180吨双工位RH精炼炉、两台双机双流板坯连铸机，可生产多品种规格的高强优质碳素钢连铸坯。

2.项目施工单位情况

(1)山西钢铁建设（集团）有限公司（以下简称钢建公司），营业执照注册号为1400001009358，安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000462-4/1，有效期到2014年11月28日，具有：国家冶炼工程施工总承包、房屋建筑施工总承包和市政公用工程施工总承包一级资质；地基与基础工程专业承包、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包和炉窑工程专业承包一级资质；一、二类压力容器特种设备制造许可证和锅炉、压力管道、起重机械等特种设备安装改造维修许可证。公司下设建筑工程公司、安装工程公司等6个专业公司。安装工程公司下设管道等4个分公司。

(2)山西省古县建筑安装工程有限责任公司（以下简称古建公司）成立于1999年3月，营业执照注册号：1426271000101。安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000503-03，有效期到2014年12月17日，具备建筑工程施工总承包三级资质，可承担直径1.4米及以下混凝土管道和直径150毫米及以下其他管道工程，资质有效期到2014年12月31日，法人代表刘

同锁。该公司与山西钢铁建设（集团）有限公司有20余年的合作经历。

3、项目基本情况及承包情况

2011年1月，太钢不锈钢冷连轧配套技术改造项目（工程号：2011不锈技改2号）经山西省经济和信息化委员会批准立项。山西太钢不锈钢股份有限公司将技改项目的厂房延伸工程总承包给钢建公司。厂房延伸工程子项目二钢厂北区模铸工程项目执行经理是苏东飞。钢建公司成立了二钢厂北区模铸工程一级项目部，项目经理赵之辉。项目部人员由钢建的二级公司：安装公司、建筑工程公司等公司人员组成；钢建公司将厂房延伸工程中的模铸除尘管道（直径为2.02米）改线工程交由安装公司负责，安装公司又将此工程委托给其下级管道分公司，管道分公司经理赵志宏联系古建公司一分公司安装十八处处长许洪民的施工队伍，2013年9月4日钢建公司与古建公司签订外委工程协议书，由古建公司一分公司安装十八处负责现场施工作业。

（二）事故概况

事故发生时间：2014年1月7日凌晨2时30分左右

事故发生地点：二钢厂2#转炉除尘管道施工现场

事故类别：中毒和窒息

事故级别：较大事故

经济损失：约245万元

二、事故发生的经过、救援和事故上报情况

（一）事故发生的经过及救援情况

2014年1月6日上午7时许，古建公司承揽的二钢厂2#转炉

模铸除尘管道准备改线施工，管道由“┗”型改为“┓”型，管道最高处距地面35米，最低处6米。二钢厂利用2#转炉停炉期间由本厂二机械点检站对整个2#转炉系统进行检修作业，检修项目包括：转炉顶部锅炉、主引风机、电除尘器等。

7时30分转炉停止运行，二钢厂点检站检修人员分成三组开始检修作业，同时钢建管道分公司经理赵志宏、技术员王俊文，施工员徐坤，二钢厂技改室副主任李建军、技术员孔玉柱，二钢厂第二机械点检站大班长赵竹恒和几名点检员及古建公司施工人员陆续到达施工现场。古建公司大班长张同强召开班前会，强调了安全事项后，安排肖东川带领康虎云、段润林、包天明、展召明、荆安栋、展广锋、李海宏、肖传荣等工人在现场拉起警戒线、准备好施工所需设备和消防器材，等待开工。

上午9时许，张同强和苏东飞、王俊文进行现场中间交接确认后，张同强即安排小组长李海宏带领聂成文、罗继忠、张旭东等人负责下部6米平台处管道切割作业，安排小组长肖东川带领康虎云、段润林、包天明、展召明、荆安栋等人负责上部35米平台处管道切割作业。10:20主引风机停止运行，11时许，上、下两处要拆除的旧管道切割、拆除完成，开始吊装新的“┓”型管道。17时许，新管道段吊装、对口到位，人员开始进入管道焊接连接口。直到7日凌晨2时左右，下部作业接近尾声，上部（肖东川、康虎云、段润林、包天明4人在管道内作业，展召明在管道外监护）也进入扫尾阶段。

7日凌晨2时30左右，在下部管道内作业的李海宏，站起时发现煤气报警器报警，蹲下报警停止，继续焊接半根焊条后感到

头晕恶心，于是爬出“人孔”，告诉外面的工人张旭东“管道内好像有煤气”，因焊接尚未结束，李海宏于是让工人聂成文、罗继忠继续焊接，并交代两人焊接时每一、二分钟到“人孔”透气，随后他到地面将情况告知张同强。张同强就（2时41分）打电话给上部的肖东川、段润林，两人均未接听，于是他由地面爬到35米平台作业处，将手机交给监护人展召明保管，然后进入管道查看情况。展召明未随同进入，也未在“人孔”处监护。张同强进入管道后不久，展召明发现管道内没有动静，于是爬到“人孔”处查看，见肖东川、康虎云、张同强、包天明、段润林5人由南到北均倒在管道中，管道内有3处呕吐物，并听到气体检测报警仪在响，他立刻从“人孔”顺爬梯进入管道，尚未下到爬梯底部，感觉头晕，随即爬出管道到安全平台，于3时12分打电话将情况告知肖传荣。肖传荣爬到上部见到管道内情况后，立即电话报告许洪民，并向地面喊救人。展广峰、荆安栋、李建军等人爬上出事地点，展广锋、荆安栋砸开氧气带向管道内通氧气，李建军一边给地面留守的孔玉柱要求立即开风机，一边和调度联系通知煤气防护站派人。3时56分风机启动，展广锋用检测仪检测管内气体安全后进入管道，和荆安栋一起将张同强等5人先后抢救到管道外。随后，山西太钢不锈钢股份有限公司安全部、钢建公司、二钢厂相关人员，有限公司消防大队、煤气防护站救援人员也赶到事故现场，将5人从35米平台运送到地面，由太钢总医院救护人员送往太钢总医院进行抢救。7日凌晨4时45分接到太钢安全部事故报告后，太原市安监局王守清局长立即带领相关人员和安全生产监察支队应急救援人员赶到现场，开展应急救援指挥和现场勘验工作，并安排人

员向市委、市政府、省安监局报告。5时30分现场救援结束，7时30分4人经抢救无效死亡，1名重伤仍在特护室治疗(无生命危险)，1名轻伤已出院。此次事故共造成4人死亡，1人重伤、1人轻伤。

（二）事故上报情况

事故发生后，古建公司人员、钢建公司安全员、二钢厂点检员等现场人员立即分别向各自上级领导报告事故情况，同时报120急救中心。凌晨4时40分左右太钢安全部向尖草坪区安监局、市安监局调度中心上报了事故情况，市安监局调度中心随即向局领导汇报，同时按照局领导指示，通知局有关人员和市监察支队出动应急救援队伍立即赶赴现场。5时09分市安监局值班室向市委、市政府分别上报了事故情况，5时19分向省安监局值班室上报了事故情况。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

二钢厂检修作业期间，未按照煤气区域作业的安全规程要求关闭眼镜阀，导致系统中只有回收侧钟形阀的不可靠切断，造成2#转炉除尘管道系统中的煤气反向回流后，部分窜入检修的2#除尘系统管道中，扩散流动至事故发生点，导致人员中毒、死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、古建公司没有按照煤气区域作业的要求，制定管道改线工程的施工方案、安全措施，是导致事故发生的主要原因；

2、古建公司在下部管道内作业的人员发现煤气报警器报警时，没有立即撤离作业现场，也未及时通知上部作业人员，而是冒险继续作业；作业过程中上部现场安全监护人员擅离职守，是导致事故发生的重要原因；

3、二钢厂将施工项目承包给钢建公司后，钢建公司又将其子项目模铸项目分包给其子公司安装工程公司，安装工程公司又将管道改线工程分包给不具备资质的古建公司，这种多次分包的管理方式，是导致事故发生的根本原因。

（三）事故性质

生产安全责任事故。

四、事故相关人员和单位责任及处理建议

1、展召明，男，19岁，群众，古建公司临时工，管道改线施工现场安全监护人，事故当班未按要求进行现场监护，擅自离开作业现场，没有及时发现管道内施工人员的异常情况，履行现

场安全监护职责不到位，对事故的发生负有主要责任，建议古建公司与其解除劳动合同。

2、张同强，男，42岁，群众，古建公司临时工，管道改线施工大班长，事故当班为现场施工队伍负责人。指定不具备现场监护能力的人员作为监护员，在接到人员报警后未进行安全确认并采取有效措施，对事故的发生应负主要责任，建议古建公司与其解除劳动合同。

3、展广峰，男，50岁，群众，古建公司合同工，管道改线施工现场安全员。负责现场两处施工作业的安全监督。当班期间未能及时发现施工过程中的不安全隐患，未提出改进措施和意见，对事故的发生负有重要责任。建议古建公司与其解除劳动合同。

4、李海宏，男，35岁，群众，古建公司临时工，事发时为管道改线施工下部作业点小组长。在管道内作业时，发现煤气报警器报警，未立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告，对事故的发生负有重要责任。建议古建公司与其解除劳动合同。

5、许洪民，男，45岁，群众，古建公司一分公司安装十八处处长，全面负责管道改线施工，超资质承揽不具备大直径管道安装施工工程，现场安全生产管理不到位，对事故的发生负有领导责任。根据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条和《安全生产领域违法违纪行政处罚暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议对其个人罚款4.02万元人民币，古建公司撤销其行政职务。

6、刘同锁，男，52岁，中共党员，古建公司法定代表人、总经理，古建公司安全生产第一责任人，安全管理不到位，对事

故的发生负有领导责任，根据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十八条之规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议对其个人罚款4.84万元人民币，并给予党内严重警告处分。

7、张龙，男，38岁，群众，钢建公司管道分公司安全员，负责管道改线工程现场施工的安全监管，在多项工程交叉施工期间，对现场检查不深不细，未发现重大安全隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行政处罚暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其降级处分。

8、王俊文，男，39岁，中共党员，钢建公司安装工程公司管道分公司技术员，负责编制、报审施工方案、单项安全措施，负责现场施工文件整理，对作业人员进行技术交底和安全交底。在管道改线中未对施工现场安全状况进行全面检查，对可能存在的危险有害因素考虑不全面，未制定有效的单项安全措施，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其行政降级、党内严重警告处分。

9、孙保民，男，42岁，中共党员，钢建公司安装公司管道分公司经理助理，负责施工现场的质量和安全监督检查工作，未对施工现场安全状况进行全面监督检查，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定建议给予其行政降级、党内严重警告处分。

10、赵志宏，男，38岁，中共党员，钢建公司管道分公司经理，负责管道改线工程的组织施工。联系确定不具备资质的古建公司一分公司安装十八处处长许洪民的施工队伍进行管道改线施工，签订外委工程协议，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其撤职处分。

11、张强，男，36岁，群众，钢建公司安装工程公司安全员，没有认真履行职责，在多项工程交叉施工期间，未及时排查安全隐患，安全监管不到位，当班期间现场检查不深不细，未发现重大安全隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行政处罚暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其降级处分。

12、赵之辉，男，43岁，中共党员，钢建公司项目部副部长、二钢北区冷连轧项目经理，对施工队伍的资质审核把关不严，将工程分包给不具备相应资质的古建公司，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行政处罚暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其记大过处分。

13、孙计成，男，55岁，中共党员，钢建公司安装公司经理。对项目进行综合管理，未对施工现场安全状况进行全面监督，对事故的发生负有领导责任，《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

14、徐建峰，男，40岁，中共党员，钢建公司市场经营部经营管理室主任，负责施工方证照资质的审核。在审核管道改线工程施工队伍资质时，审查不细，把关不严，将工程分包给不具备

相应施工资质的公司，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行政处罚暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其降级处分。

15、赵竹恒，男，43岁，群众，二钢二机械点检站大班长，全面负责除尘系统的检修工作，未能按检修规程和《工业企业煤气安全规程》GB6222-2005要求，对眼镜阀是否关闭进行检查确认，对事故的发生负有主要责任，依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其留用察看处分。

16、李建军，男，39岁，中共党员，二钢厂技改室副主任，管道改线工程现场临时负责人。对改线管道封闭后，未能及时进行安全条件确认，并未采取有效的安全措施，对事故的发生负有主要责任，依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其留用察看处分。

17、成少强，男，37岁，中共党员，二钢技改室主任，总负责北区项目施工，在多项工程交叉施工期间，未进行系统安全确认，及时排查安全隐患，安全监管不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其撤职处分。

18、李心灵，男，36岁，中共党员，二钢厂二机械点检站主管。在管道改线施工期间未对除尘系统进行检修作业进行全面监督检查，对事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。

19、苏东飞，男，41岁，中共党员，二钢厂技改室下设项目

部经理，模铸项目执行经理。在管道改线施工中未对施工现场安全状况进行全面监督检查，对现场存在的危险有害因素未提出有效的安全防范措施，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其撤职处分。

20、卢文渊，男，43岁，中共党员，二钢厂设备能源科科长，负责全厂设备的点检和定修工作，及功能性外协队伍的管理。在2#转炉除尘系统检修作业中未全面落实检修规定和《工业企业煤气安全规程》GB6222-2005要求，对煤气系统未实施可靠切断，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其撤职处分。

21、王强，男,41岁，中共党员，二钢厂副厂长、二钢厂项目经理部副经理，分管设备能源和项目工程。对设备检修和管道改线施工没有进行督促检查，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其降级处分。

22、刘亮，男，42岁，中共党员，二钢厂厂长、二钢项目经理部经理，二钢厂和项目经理部安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其记大过处分。

23、王百东，男，52岁，中共党员，山西太钢不锈钢股份有限公司副总经理，负责设备的全面管理，没有真正汲取炼铁厂“5·4”

窒息较大事故教训，安全防范措施不落实，对外包、外协队伍安全管理重视不够，安全管理存在漏洞，导致事故接连发生，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，建议给予其行政记过处分。

24、古建公司，违反国家有关规定，超资质范围承包工程项目，对所属一分公司安装十八处安全管理不到位，建议上级建设行政主管部门按照相关规定进行处理。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议给予行政罚款50万元整。

25、钢建公司，作为工程的承包方，安全监管不到位，在施工过程中，未能采取及时有效的措施消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议给予行政罚款50万元整。

26、二钢厂，作为工程的发包方，安全监管不到位，未能采取及时有效的安全措施消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议给予行政罚款50万元整。

五、事故防范和整改措施建议

（一）太原钢铁（集团）有限公司要加强外协、外委施工单位的资质审核，落实全程安全监管，杜绝以包代管，立即在全公司开展安全生产隐患大排查，加强对外协、外委单位的管理，杜绝类似事故再次发生。

1、太原钢铁（集团）有限公司要进一步深化外协、外委施工安全专项整治。要全面开展外协、外委单位整顿，建立完善“黑名

单”退出机制等相关的安全管理体制和机制，有效防范和消除存在的漏洞和薄弱环节。严格落实作业前安全教育和培训制度，保证在安全的前提下施工作业。加强外协、外委人员作业过程的监护和监控，确保严格按照规程和标准进行作业。进一步完善各类事故应急预案，认真搞好演练，做好抢险、救援等突发事件的各项准备工作。严格落实现场带班制度，严防因处置不当、不及时造成事故扩大。

2、进一步加强有毒有害气体的安全管理。涉及有毒有害、窒息性气体的作业，必须设置报警装置和氧含量检测仪器，经检测具备安全条件后方可作业；作业过程中要连续进行监测，设置监护人且监护人不得离岗，作业人员不在监护人视野范围内的，事先规定明确、安全的联络方式，并保持有效联络；气源连通途径要可靠切断并落实确认措施，同时在气源通道阀门上加锁、专人看护；要提前备好压缩空气和隔离式空气呼吸器，不能确保安全时果断撤离人员。

3、进一步加大有限空间作业安全管理力度。有限空间作业必须执行先通风、再检测、后作业的规定，使用工作票进行检查确认。落实能源动力介质管控措施、防范人员误入和人员正常退出的措施，并且要落实防范控制措施流于形式的措施。外部要有能及时实施应急救援的器材设施。

（二）钢建公司、二钢厂要吸取事故教训，严格履行《安全生产法》赋予的责任，依法加强对分包单位安全生产的监督管理，确保各项安全规章制度的贯彻落实。

1、对施工作业，首先充分考虑其危险性和现有安全保障条件，

具备必要的安全条件方可作业，科学合理安排工期，严禁省略或简化安全确认程序、审批流程，杜绝蛮干、冒险作业等行为。

2、严格制定和审查建设施工方案、安全技术措施，保障施工方案科学合理，安全技术措施具有针对性，能保证安全。

3、严格落实作业前安全确认，涉及上下工序、交叉作业、多人配合作业及有限空间、窒息性气体的，严格执行工作票、操作票安全确认制度。

4、严格对照落实建设施工方案中有关安全条款、单项安全技术措施和相关安全作业标准，对特别危险的建设施工项目实施全过程监控。对于严重违反制度、规定和标准，违章、冒险作业的人员，以及安全管理严重不到位的施工单位，严肃实施责任追究，责令其停工整顿，直至解除合同。

5、针对环境特点和季节特点，加强对作业现场的安全检查，严禁违章冒险作业。及时组织整改各类设备、设施隐患和环境缺陷，提高硬件设施和环境的安全度。

（三）建设行政主管部门要认真吸取此次事故的教训，举一反三，加大对建设领域安全生产的监管力度，指导、督促其学习、领会、贯彻落实相关的法律、法规，严厉查处施工企业违规行为，切实加强对发包方和承包方的安全监管，采取强力措施，杜绝生产安全事故发生。

太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程“1·7”中毒窒息较大事故调查组

2014年3月6日