零售药店经营特殊疾病药品服务达标检查自查表

1、患者一般资料记录项目是否齐全，如姓名、性别、年龄、家族史、疾病史、过敏史、嗜好等。
8
85
5.3-2
2、用药记录是否齐全，如药品（营养素、草药）名称、剂量、用药起止时间、疗程等。
8
86
5.3-3
3、是否是依据药物使用的适宜性、有效性、安全性、依从性的评估方法进行药物评估记录。
6
87
5.3-4
4、为患者提供的用药和健康指导，是否正确且有针对性。
103
6.2-1
1、是否有专人负责药品不良反应上报以及用药错误和药物损害事件监测工作。
2
104
6.2-2
2、现场检查是否能够正常登录不良反应监测系统。
2
105
6.2-3
3、询问是否熟悉药品不良反应监测与报告的规定，查看不良反应记录。
2
106
制度建 设
管理制度 与操作规 程
7.1
人员配备与岗位职责的规定。
数据采集及保存、温湿度异常情况处理等；3.冷链药品转移和包装的时限要求、冷链便携包的使用、送 货上门服务规定等）。
4
110
7.5
处方调剂制度与标准操作规程（包含处方审核、处方调剂与交付、差错处理、处方信息化管理等）。
4
111
7.6
药学服务制度与标准操作规程（包含用药咨询和指导、用药回访、药历书写规范、药物及健康知识宣教、 病种与品种服务规程、药学信息收集等）。
5
51
3.3-2
2、系统功能是否至少包括登录管理、调剂（处方录入、审核、调配）过程记录、处方查询和保存、权限 控制管理等。
5
52
冷链管 理
追溯管理
4.1
冷链管理数据全过程有记录、可追溯。
53
4.1-1
具有温湿度自动检测系统并能实时检测并记录。记录可追溯。
0
54
4.1-2
冷链品种具有进、销、存、送可追溯的全过程记录。
78
5.2-1
1、现场查看是否有用药咨询和答复内容的记录
10
79
5.2-2
2、现场抽取2份咨询记录，查看咨询内容及指导意见是否合理
6
80
5.2-3
3、根据记录内容进行询问是否熟悉咨询的流程。
5
81
5.2-4
4、能否提供用药指导单（电子、纸制均可）。
5
82
5.2-5
5、是否有咨询内容的定期总结与分享。
57
4.2-2
2、现场检查陈列环境温度和储存环境温湿度，能否实现实时有效监测和调控，并有记录；
3
58
4.2-3
3、抽查配送途中温湿度检测情况是否合格。
3
59
4.2-4
4、现场检查温湿度异常时能否进行报警。
3
60
4.2-5
5、现场检查冰排的使用台账。
2
61
4.3
冷链相关设施设备及监测系统符合冷链验证标准和验证操作规程，并能正常运行，验证报告按规定存档。
25
2.4-1
1、是否设立相对隔离的特药药学服务咨询区域。
5
26
2.4-2
2、药学服务咨询区域是否有有效保护患者隐私的措施。
5
27
2.5
承担援助药品项目的应当设立相对独立的用于患者领用援助药品和进行相关资料审核评估的援助药品服 务区域。
28
2.5-1
1、设立援助药品服务区域。
5
29
2.5-2
2、援助药品服务区域相对独立。
1.2
执业药师应具有药学或药学相关专业大学专科及以上学历 （符合条件的每名执业药师得7分， 满分为14分）。
14
6
人员培训
1.3
药学技术人员应当经过特药岗位专业培训并考核合格后上岗。
6
7
1.4
药学技术人员应当掌握特殊疾病药品知识以及相对应的疾病知识和服务技能。
30
8
1.5
药学技术人员参加涉及特殊疾病知识和特殊疾病药品知识以及服务技能的培训每年不少于30课时（特殊疾病知识和特殊疾病药品知识的培训课时是否≥30。课时计算包括总部及门店的内训、外训、继续教育 等的面授和网授。每少3学时扣2分）。
10

3.2-4
4、具有保护患者信息安全的措施（如不同访问权限管理、访问和记录日志、患者历次信息记录能否显示 操作者身份信息等）。
4
49
3.3
电子处方管理系统至少具有以下功能：登录管理，调剂（处方录入、审核、调配）过程记录，处方保存 和查询，权限控制管理等。
50
3.3-1
1、具有电子处方管理系统。
75
4.5-4
4、现场询问操作人员，能否熟练处理配送过程中温度异常等问题。
3
76
药学服
处方调剂
5.1
执业药师审核特药处方，并对特药处方调配的全过程进行专业指导。
3
77
务
咨询与指 导
5.2
对患者在进行用药咨询与指导时，应对患者生活习惯（饮食、烟酒、运动）、疾病情况（现病史、既往 史）、用药情况（既往用药经历、过敏史、目前正在使用的所有药物）等进行询问，应特别关注老年、 儿童、肝肾功能损害、多病共存人群的用药情况，综合判断给予客观的指导意见，对用药复杂或记忆有 困难的患者，可提供用药指导单。分析整理咨询内容并分享。
4
83
药物治疗 管理
5.3
执业药师和药师应能结合临床治疗方案，为特殊疾病患者提供药物治疗管理服务。为特殊疾病患者建立 药历，持续跟踪患者的用药情况，发现、解决和预防患者药物治疗相关问题。药历记录内容应包含特病 患者基本信息、疾病情况、使用的药物、用药效果评估、用药指导、健康指导以及回访情况等。
84
5.3-1
40
2.9-1
有供患者阅览的：
41
2.9-2
1、科普书刊。
2
42
2.9-3
2、健康宣教资料（或合理用药宣传栏）。
2
43
信息系 统
系统与功 能
3.1
配备与经营服务相适应的计算机和网络系统，能够满足特殊疾病药品和服务质量的管理要求。
2
44
3.2
药学服务信息系统应具有包括药品信息管理功能和患者信息管理功能。应具有保护患者隐私的措施,记录
62
4.3-1
1、冷链设施设备是否按《药品经营质量管理规范》及附录要求进行验证。
3
63
4.3-2
2、是否每年对冷藏柜、 保温箱或冷藏箱、 温湿度监测系统进行验证， 是否对无线温湿度传感器进行校验。
6
64
4.3-3
3、验证报告结论是否合理。
3
65
4.3-4
4、验证报告结论与实际操作符合。
3
66
4.4
冷链药品收货、验收、储存、养护、销售、售后管理规范，操作人员熟悉操作步骤，以及相应问题的处 理。
4
107
7.2
人员培训管理制度。
4
108
7.3
特殊疾病药品经营环境管理与设施设备配置制度（包含经营环境管理、陈列设施设备管理、冷藏（冷冻）
4
设施设备配置管理、信息网络系统及硬件设备配置管理等内容）。
109
7.4
冷链药品相关管理制度与标准操作规程：收货及验收管理；储存管理；零售包装、发运；设施设备验证 管理（包含1.冷链药品收货与验收操作及相应的处理机制等；2.温湿度实时监控设备管理、温湿度记录
5
30
2.6
设立能够开展患者教育以及为患者提供休息的区域。
31
2.6-1
设立能够开展患者教育以及为患者提供休息的区域。
5
32
服务公示
2.7
在醒目位置公示相关服务内容，如用药咨询电话、药学服务项目、药学技术人员岗位服务公示牌、医保 和商保报销规定等。
33
2.7-1
1、用药咨询电话。
2
34
2.7-2
2、药学服务项目。
11
1.7-1
1、特药相关知识。
5
12
1.7-2
2、特病相关知识。
5
13
1.7-3
3、岗位服务操作规范。
5
14
1.7-4
4、冷链药品验收、储存、养护和配送等管理知识。
5
15
1.7-5
5、常规急救基础知识。如心绞痛、急性心肌梗死、脑卒中、低血糖等引起的昏迷与昏厥处置知识，CPR（心肺复苏术）的方法等。
5
55
设施设备
4.2
具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，能实现陈列环境温度和储存环境温湿度实时有 效监测和调控。
56
4.2-1
1、现场检查是否具有与经营冷链药品规模相适应的陈列、储存、 配送设施设备， 至少包括冷藏柜、 冰柜、
保温箱或冷藏箱、冰排、无线温湿度传感器及温湿度监测系统等。
3
4
96
5.5-2
2、是否配备药学服务的必备设备，如血压计、体重秤、皮尺、体温计等。
2
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5.5-3
3、药学技术人员是否会使用检测服务设备。
3
98
药物警 戒
管理要求
6.1
开展药物警戒工作，建立用药监测制度，对药物使用的安全性和有效性进行监测、分析、评估。
99
6.1-1
1、现场选取2名执业药师或药师，提问是否理解药物警戒工作的内容。
4
100
6.1-2
2、查看相关资料和记录是否开展药物警戒相关工作。
2
101
6.1-3
3、是否收集与特药有关的药品不良反应、用药错误和药品损害事件相关信息。
3
102
6.2