厦门工伤劳动能力鉴定(确认)申请表
工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业□行政□事业□
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；□4.其他
□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构
原鉴定结论
原鉴定部门
原鉴定
厦门工伤保险申请表
厦门工伤保险申请表一、基本信息1. 申请人姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 紧急联系人姓名及电话：____________________二、工伤情况1. 工伤发生日期：____________________2. 工伤发生地点：____________________3. 工伤经过及伤情描述：____________________4. 是否在工作时间内发生工伤：是 / 否5. 是否在工作岗位上发生工伤：是 / 否6. 是否经医院诊断为工伤：是 / 否三、就医情况1. 就医医院名称：____________________2. 就医科室：____________________3. 就医诊断：____________________4. 就医医生姓名：____________________5. 就医日期：____________________6. 就医医疗费用清单：____________________四、申请理由1. 申请工伤保险的原因及具体情况：____________________2. 申请工伤保险的依据及证明材料：____________________3. 其他补充说明：____________________五、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容属实，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
六、申请人签字：____________________ 日期：____________________七、单位审核意见1. 单位名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 单位盖章：____________________ 日期：____________________八、人力资源和社会保障部门审核意见1. 部门名称：____________________2. 审核意见：同意 / 不同意3. 部门盖章：____________________ 日期：____________________九、备注1. 其他需要说明的情况：____________________以上为厦门工伤保险申请表，请申请人如实填写相关信息，并经单位和人力资源和社会保障部门审核后提交。
劳动能力鉴定申请表(工伤)
申请鉴定须知一、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》原件及复印件。
(二)身份证原件及复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：l、医院诊断证明书(患职业病者须提供职业病诊断书)。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。
3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。
(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
(5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。
(6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。
(7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。
(8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B 超报告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。
(9)肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。
(10)内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。
(11)精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书(12)特殊伤病者：由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。
由被鉴定入提供相关资料。
注：X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考（四）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件。
福建工伤鉴定申请表格
福建工伤鉴定申请表格（标准模板word版）甲方：XX公司或XX个人乙方：XX公司或XX个人签订日期：XXX年XX月XX日签约地点：XXX省XX市XX地福建工伤鉴定申请表格工伤职工姓名：______________;性别：______________?年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。
在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
(工伤)职工劳动能力鉴定、确认申请表
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认申请表
说明：
一.每月20日前，将填写完全的《职工劳动能力鉴定、确定申请表》交行政审批服务大厅区人力社保局窗口，同时提交下列材料：1、工伤认定决定书复印件或申请人委托书；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人病史资料、诊断证明复印件；4、鉴定费400元。
二.鉴定时间为每月下旬。
由区劳动能力鉴定委员会安排时间、地点及医疗鉴定专家，通知用人单位和被鉴定人参加检查、鉴定。
三.在鉴定后的次月20日以后用人单位和被鉴定人，可到行政审批服务大厅人力社保局窗口领取鉴定结论。
超过1个月没有领取的，由人力社保局邮寄送达。
咨询电话：61968921、61968940
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认意见表。
工伤职工劳动能力鉴定确认申请表劳动能力鉴定工作程序文书
须提．
____、停工留薪期确认手续2；《工伤认定决定书》、1
供资料
张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明____张；5、医院门诊（住院）病历____页和伤病检查片子、化验单等____张；6、其它相关材料____页。
申请事项
职工本人意见____年Fra bibliotek___月____日
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
联系电话
照片
身份证号码
通讯地址
申请人
姓名或名称
与被鉴定人关系
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
通讯地址邮及编
联系电话
工伤受伤时间
工伤认定书编号
鉴定次别
工伤部位
医疗机构诊断意见
（盖章）主治（任）医生签字：_____________________年____月____日
用人单位意见
____年____月____日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人签名或者盖章：
年 月日
申请单位盖章：
年 月日
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□口□□口
申 报 事项选择）
口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.其他
口5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在口内打J单项选择）
口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属； 口3.社会保险经办机构
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期 免冠彩色 照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证口 其他口
身份证件号码：口□口□□口□□口□□口□□口□□口
联系电话（必填一项）：手机 固话
联系地址：
邮编□□口□□口
用 人 单 位 信 息 栏
用人单位名称和性质：企业口行政口事业口
工伤劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
单位名称：
被鉴定人：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
（一）劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；
（四）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；
（五）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片报告等诊断资料的复印件；
（六）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
（七）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（八）申请复查鉴定的，除需提交本条第（一）项至第（六）项外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；
（九）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（十）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
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被
鉴
身份证号
定
联系电话
人
通讯地址及邮编
姓名或名称 申
请 通讯地址及邮编
人
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保时间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
用
单位名称
人 单
联系人
位 通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
联系电话
工伤认定决定书编号
、伤情治愈、 伤情稳定、
停工留薪期满（终结）
主要受伤 和治疗经 过或职业 病病史
申请鉴定 类别
、初次鉴定
、再次鉴定
、复查鉴定
申请事由
劳动能力 鉴定委会 办公室处 理意见
申请人（签章）
年月日
审核人：
年月日
检 查 情 况
年月日
专家组 鉴定 意见
姓名 专 家 组 签 名
职称
单位
年月日
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
（ ）标准
（符合等级条款项）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 鉴定（确 认）结论
鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
鉴定委员会主任（副主任）
（盖章）
签字（盖章）
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ