瘢痕疙瘩详解

临床表现
常见于青壮年，两性均可累及。前胸、上背和上臂等处为好 发部位，有时也见于臀部，女性病人还可见于穿耳环处。皮损 表现为境界清楚、高出于皮面的瘢痕性斑块、结节甚至肿块， 形状可不规则，有时边缘呈蟹足状向外扩展。皮损在增生期常 呈红色，表面可有毛细血管扩张，以后颜色可转暗，静止期的 皮损甚至可接近正常肤色。有时较大皮损边缘区处于增生期而 呈红色，但皮损中央因处于静止期而颜色接近正常肤色。病人 常自觉痒痛，因局部摩擦、压迫或气候变化等因素也可产生刺 痒或刺痛感。
2.家族遗传性 瘢痕疙瘩的发生有明显的家族遗传倾向，可了 解到一个家族的直系或旁系中三代、二代或同代的兄弟姐妹内 同时有瘢痕疙瘩患者。
流行病学
据资料分析，瘢痕疙瘩患者有家族遗传倾向的约占25%。有书 载，黑种人家族遗传因素较为明显，而欧洲人有家族史者只占 5%～10%。虽然有人认为属常染色体显性遗传，但遗传方式还 不清楚。 3.年龄与性别 对国人3000例“瘢痕专科门诊”患者的统计分 析，其年龄的分布情况如下： ≤6岁 228例(7.6%) 6～12岁 150例(5.0%) 13～20岁 366例(12.2%) 21～30岁 1296例(43.2%) 3l～50岁 750例(25.0%) 51～70岁 17l例 (5.7%) ＞70岁 39例(1.3%) 可见瘢痕疙瘩在少儿及年迈体弱者很 少发生，主要发生于20～30岁的青年人。
瘢痕疙瘩
大头医生
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英文名称
keloid
别名
cheloid；keloid sear；keloma；keloplasty；kelos；瘢痕瘤；瘤样 瘢痕；蟹状肿；蟹足肿
类别
普通外科/皮肤肿瘤/皮肤良性肿瘤/纤维组织良性肿瘤
ICD号
M8810/0
概述
当瘢痕组织生长超过创口部位向周围的正常组织浸润，或瘢 痕生长时间超过正常生长期时就成为瘢痕疙瘩(keloid)，又称蟹 足肿或瘢痕瘤。故属于皮肤纤维增生性疾病或真皮纤维化疾病 的范畴。
实验室检查
1.组织病理检查 示成纤维细胞的细胞外基质成分如胶原、纤 连蛋白的合成增加。
2.羟脯氨酸测定 羟脯氨酸为胶原蛋白的特征性氨基酸，羟脯 氨酸在血浆中以游离、肽结合及蛋白结合3种形式存在，游离 和肽结合的羟脯氨酸是胶原的代谢产物，经尿排出的羟脯氨酸 5%是以游离形式存在的，血清和尿中羟脯氨酸含量与瘢痕面积 有关。
流行病学
这可能与青年人皮肤张力较强、代谢旺盛、激素分泌活跃有关。 小儿接种卡介苗后也可于7～8岁在其受接种部位发生瘢痕疙瘩， 其可以自行消退或经治愈后于青春期后再次复发。同一年龄组， 两性发生率基本相等。 4.区域易感性 瘢痕疙瘩在其人体部位有明显的区域易感性， 胸骨前、背部、项部是最易受感区，这些部位可形成严重的瘢 痕疙瘩；耳、三角肌区、前胸壁、面部胡须区和颈部属中度易 感区, 如穿耳孔后耳垂部形成巨大瘢痕疙瘩和面部除皱后耳郭前 沿切口出现明显的瘢痕增生；腹部、前臂、面部其他部位是轻 度易感区。
流行病学
皮肤非常松弛的部位，如眼睑、阴茎、阴囊和乳头乳晕皮肤很 少发生，另外手背和足底的瘢痕疙瘩也非常罕见。 瘢痕疙瘩不仅发生于皮肤，目前已有角膜发生瘢痕疙瘩的报 道(Shukla等，1975；Lemasters和Notz，1987)。Martinez等(1995) 报告一例Dupuytren氏病的病人在身体多个部位出现瘢痕疙瘩， 两者均表现为纤维组织过度增生，但Dupuytren氏病发生在手足， 而瘢痕疙瘩发生于手掌和足底的非常罕见。虽然有人报告 Dupuytren氏病可有5%的病人伴有其他类型的纤维化疾病，如 指节垫、Peyronie氏病、足底纤维瘤病和瘢痕疙瘩，但在文献 中很难看到Dupuytren氏病与瘢痕疙瘩同时发病的例子。
病因
临床可见瘢痕充血消退，颜色较正常肤色稍深，或呈略浅的粉 白色。瘢痕较前平坦，质地渐趋柔韧，基质日益松动。 综上所述，瘢痕疙瘩的发生与“特殊体质”有关，故临床上 有“瘢痕体质”之说。在病因学上，创伤、感染或炎症、皮肤 张力增加、局部免疫因素、内分泌因素、家庭遗传倾向等可能 与瘢痕疙瘩的形成有一定关系，但临床上相当一部分病人瘢痕 疙瘩发生于正常皮肤上而无明确外伤史。
诊断
⑧功能影响： 瘢痕形成后是否直接影响到肢体关节活动，瘢痕所在的器官 是否受累。如手背瘢痕有无造成掌指关节屈曲受限、不能握拳， 口周或唇部瘢痕有无造成小口畸形、张口困难，或唇外翻、流 涎等。 ⑨进展及变化： 自瘢痕形成至求诊时，瘢痕的颜色、厚度、硬度、大小、痛 痒感觉及功能等方面有何变化。 ⑩身体其他部位： 了解有无瘢痕及其有关情况。避免诊断上遗漏，保证治疗方 案的完整性、现实性。 家族史：
其他辅助检查
1.瘢痕硬度测定 采用工业用刻度指示仪，对之进行改装：
首先制成12mm直径的不锈钢圆套，固定于指示仪测定轴， 作为硬度计基座，测定轴伸出基座5mm。其次为使指示仪的弹 性与瘢痕硬度相匹配，把指示仪内部弹簧更换为另一个弹性较 大的弹簧，使弹簧的伸缩运动带动指针的转动。 测定时，把硬度计垂直置于待测皮肤或瘢痕上，靠硬度计自 身重量压缩弹簧，被测定组织表面的硬度不同，测定轴回缩长 度出现差异，仪表上显示数据也不一样，分别测定3次，计算 平均数，并将读数换算为瘢痕硬度(按公式计算压强)，单位为 N/mm2。
诊断
比如： 深Ⅱ度烧伤和化学性烧伤易形成增生性瘢痕，痤疮既可形成 凹陷性瘢痕，也可因反复感染造成增生性瘢痕，虫咬或不明原 因形成的瘢痕很可能是瘢痕疙瘩。 ②程度： 各种病因形成的损伤程度应尽量问清楚，有可能时应索要受 伤当时的病情记录。烧伤、车祸伤及刀伤是常见的病因，但损 伤程度不同，可形成不同类型的瘢痕。 ③时间： 何时受伤，瘢痕形成后至今有多长时间。时间概念有助于分 析瘢痕处于何时期，便于选择手术时机。
其他辅助检查
(5)在测定时，最好固定一位医师操作，以尽量减少人为的误 差。 3.瘢痕表面温度测定 由于早期瘢痕组织内新生毛细血管较多， 甚至可见到丝状扩张的毛细血管，随着瘢痕的成熟及消散，其 内的毛细血管逐渐闭塞，这一过程是一个动态的改变，揭示瘢 痕组织内血循环的改变，亦影响到瘢痕表面的温度。采用半导 体温度仪或红外线温度扫描仪均可测定瘢痕表面的温度。但在 测定时必须注意： (1)测定前，病人必须休息半小时。 (2)环境安静，无风，室温控制在一定范围。
流行病学
1.人种与皮肤色素 已知黑种人、黄种人受伤后瘢痕形成较白 种人严重。皮肤黝黑色素多的白种人，如印巴等地的白种人瘢 痕形成较高加索人种的白人严重。观察皮肤细白与皮肤粗黑的 国人，其色素沉着量相差悬殊，但受伤后瘢痕形成的程度无明 显差别，瘢痕疙瘩的发生率也无显著不同；受创伤后的白种人， 如前臂大面积烧伤后形成的瘢痕扁平且颜色接近正常肤色。白 化症患者或皮肤色素脱失部不易出现瘢痕。
诊断
初次创面愈合时间长短也有助分析推测创面损伤的深浅程度， 如创面1周内愈合，损伤可能是浅Ⅱ度烧伤、皮肤擦伤；创面 2～3周内愈合，损伤可能是深Ⅱ度烧伤；创面3周以上愈合， 一般是Ⅲ度烧伤，皮肤全层受损。 ⑥有无并发感染： 伤口有无并发感染直接影响到创面的深度，形成瘢痕的性质、 类型。伤口感染后的瘢痕多为增生性瘢痕。 ⑦有无痒痛症状： 大部分瘢痕无痒痛症状，增生性瘢痕的增生期和疼痛性瘢痕 具有痒痛症状，痒痛不一定同时存在。
流行病学
5.诱发因素 对624例患者的病因分析，其中22l例(35.6%)为原 因不明，153例(24.7%)为毛囊炎，两项共374例(60.3%)。 Rammkrishnan报道1000例瘢痕疙瘩者，有114例找不到明确的 外伤史，被称为“自然发病者”(spontaneous invasion)共余886 人却有不同程度创伤经历。提示瘢痕疙瘩是由未引起注意已被 遗忘或无明确原因者和轻微的炎症所引起，这一群体的瘢痕反 应更严重和敏感，已成为过敏者。
病因
瘢痕组织的异常生长与众多因素有密切关系。瘢痕是人体自 卫体系的一个重要组成，它既是创伤的愈合过程，也是愈合的 必然结果。愈合历经3个阶段。
1.渗出阶段 创口部血浆、淋巴液、白细胞、吞噬细胞等渗出。 通过吞噬、移除、吸收等作用和辅助受损细胞释放的酶所引起 的自溶过程，清除坏死组织和沾染的细菌、异物等，并由纤维 素形成的网状结构将创口的表层和深层初步黏合在一起。临床 见创口局部微显红肿。 2.胶原阶段 随炎性渗出之后，逐渐出现成纤维细胞和毛细血 管内皮细胞的增殖。
其他辅助检查
2.B型超声瘢痕厚度测定 由于瘢痕生长于体表，如果B超的探 头直接与之接触，在测量上就有困难，所以在测定时必须在测 定部位与探头之间加一个水袋，使被测画面移往视屏中间，再 将“×”标记分别移动至皮肤或瘢痕的上、下界，其间的距离即 为瘢痕的厚度。但在测量时必须注意： (1)测定切除或治疗前瘢痕的厚度。 (2)治疗一段时间后，瘢痕厚度改变否。 (3)切除前瘢痕厚度与周围皮肤的厚度比较。 (4)最好有对称部位瘢痕厚度比较。
诊断
④治疗与否： 伤初有否治疗，瘢痕形成后有否治疗，给予何治疗。就诊前 的治疗情况既有助于分析判断伤情和瘢痕情况，更有助于吸取 前者的经验，选择治疗方案。 ⑤伤口愈合过程： 受伤后的创面是自动愈合还是经换药治疗愈合，愈合过程是 否顺利，伤口自受伤到愈合形成瘢痕用了多长时间，伤口愈合 后有否再次出现破溃，反复破溃多少次，间隔时间，每次破溃 如何愈合，持续多长时间。 伤口愈合过程顺利与否，有助于瘢痕诊断分类，预后判断。
病因
成纤维细胞在甘氨酸、羟脯氨酸，羟赖氨酸等物质的参与下逐 级聚合形成胶原纤维。胶原纤维有高度的韧性，使创口的抗张 力强度增加。此时皮肤瘢痕色淡红，稍隆起，硬韧，有痒痛等 感觉。 3.成熟阶段 胶原纤维不断合成，同时又在胶原酶的作用下， 不停的分解。约经1个月后，合成代谢与分解代谢渐趋平衡。 成纤维细胞转变为纤维细胞，胶原纤维逐渐成为排列整齐有序 的束状，毛细血管闭塞、数量减少，皮肤瘢痕开始发生退行性 变化。
其他辅助检查
此方法也可作为瘢痕情况评估的标准之一。
诊断
1.诊断步骤 (1)询问病史： 是鉴别瘢痕增生与瘢痕疙瘩，指导治疗方案的选择，正确判 断预后转归的第一步。采取病史包括： ①病因： 瘢痕形成的病因必须记录在案。其中对分类诊断和治疗有指 导意义的主要病因有： 火焰烧伤、化学烧伤、热压伤、车祸伤、刀伤及其他外伤、 手术、美容术等医源性损伤、预防接种、异物埋入、皮肤感染 性疾病、虫咬、痤疮、以及原因不明的损害。 不同病因所造成的创面瘢痕，其临床特征和病理特征不尽相 同，转归和预后也不相同，则诊断和分类也就有所不同。