临床路径管理记录本外科
临床路径(Clinical pathway)神经外科
临床路径的益处
提高患者满意度
通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭 成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接 受的医疗照顾，主劢配合幵参与临床治疗与护 理，增加住院满意度。 降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效， 提高住院患者的疗效满意度。 保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。
• 开立医嘱延迟。 • 护士执行医嘱延迟。
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系统差异 (system variance)
• 手术室空间不足。 • 辅助检查预约过长。 • 计算机故障。
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住院前差异
• 临时改急诊入院。 • 到其他医院就诊。 • 不愿手术，拒绝住院。
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无差异
• 按临床路径。 • 不适合临床路径。
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差异纪录模板
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差异报表 （variance report）
• • • • • • 病人的差异 医师的差异 系统的差异 住院前的差异 出院的差异 无差异
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病人差异(patient variances)
• 手术后并发症。 • 路径治疗方法无效，必须改变治疗。 • 病人不愿意回家。
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医师差异 (physician variances)
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术后住院恢复 6-7天
1. 术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观 察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二 代头孢类抗生素静点）； 2. 术后1天复查头颅CT； 3. 每2－3天伤口换药一次； 4. 通常在术后48～72小时拔除引流管；根据引流量和头 颅CT复查情况酌情延长引流时间； 5. 拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白 细胞计数及分类正常后停用抗生素； 6. 术后6－7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
外科系统质量控制内容及标准
一、外科系统质量控制内容及标准(一)科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
(1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。
⑵所有在科室执业的医师、护士均已注册。
⑶执业医师、护士无超范围执业。
⑷无虚假、违法医疗广告⑸卫技人员与床位比例符合医院规定的要求(6)护士与床位比例符合医院规定的要求。
(7)在一切医疗行为中无收受红包。
(8)在一切医疗行为中无收受回扣。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
(1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度, 死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度,术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
(1)突发事件应急预案和医疗救助预案。
(2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
(1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
(2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目(3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。
外科10个病种县医院版临床路径
外科10个病种县医院版临床路径卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知卫办医政发〔2011〕100号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，研究制定了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外科10个常见病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。
原则上，各县医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县医院版临床路径实施，有条件的县医院可参照我部下发的临床路径（2009年-2011年版）实施。
请及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
二○一一年七月十二日腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
临床路径实施小组成员及职责
普通外科临床路径实施小组成员及职责组长：副组长：组员：个案管理员：临床路径实施小组职责：1、负责临床路径管理相关资料的收集、记录和整理。
2、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径执行文件。
3、负责对本科室患者临床路径管理的实施。
4、结合临床路径实施情况，修订临床路径执行文件。
5、负责对科室临床路径管理、单病种管理的培训考核。
6、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进。
临床路径管理小组负责人职责：1.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；2.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；3.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
4.负责制定临床路径的培训、考核计划5.组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于复杂而特殊的变异，组织相关的专家进行重点讨论。
档案管理员职责：1. 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2. 牵头临床路径文本、单病种质量管理文本的起草工作；3. 监督每日临床路径诊疗项目的具体实施：下达医嘱、知情同意、满意度调查、数据记录等，指导经治医师、责任护士分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；4.负责对相关数据定期汇总、分析，并及时将本科室的实施情况向管理小组和医务科汇报。
医师医疗组成员：完成患者的检诊工作后，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组，同时向患者履行知情同意告知义务并签字，保存于病历中；会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
临床-路径管理工作实施计划方案及对策
人民医院临床路径管理实施方案为进一步规医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫医政发〔2009〕116号《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》国卫医发〔2017〕49号等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、指导思想认真落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、总体目标发展一套兼具质量与成本效益的临床路径模式，确保医疗质量，减少不必要的医疗护理差异，合理使用医疗资源，严格控制医疗成本支出。
促进医疗、护理行政团队的合作，强调医疗服务的连续性，增进医患沟通，建立和谐医患关系。
三、组织机构（一）临床路径试点工作管理委员会主任：副主任：成员：成立临床路径管理试点工作办公室，设在质控科，办公室主任紫红。
职责：1、制定临床路径实施方案并组织实施。
2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。
3、确定实施临床路径管理病种与标准。
4、组织人员培训。
5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。
6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（二）临床路径工作技术小组组长：副组长：成员：质控科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。
质控科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科建立临床路径的信息平台，负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。
职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床科室临床路径实施小组1、科一病区：组长：成员：2、科二病区：组长：成员：3、骨科：组长：成员：4、普通外科：组长：成员：5、妇产科：组长：成员：6、眼科：组长：成员：7、儿科：组长：成员：职责：1、所有成员对临床路径知识及相关容进行认真学习。
【VIP专享】临床路径内容培训记录 (1)
骨科临床路径内容培训记录时间：2013-02-13地点：骨科医生办公室参加人员：骨科全体临床路径管理人员主要内容：我科进入临床路径病种的诊疗及护理工作的具体内容发言人：孙以树我科临床路径病种入选的为“闭合性髌骨骨折”及“闭合性股骨干骨折”，在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项，按照卫生厅临床路径的评估方案，对临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床路径实施诊查、治疗、护理，密切关注患者病情变化、治疗和护理效果，患者病情变化时要及时采取针对性措施，保证临床路径的顺利实施。
设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗，科主任、护士长为责任人，住院总医师为临床路径个案管理员，将临床路径表单、临床路径变异记录、患者满意度调查表归入科室临床路径管理本中，并对病历进行登记。
“闭合性髌骨骨折”病种的具体要求及流程：1、适用对象：第一诊断为闭合性髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/）。
（二）诊断依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：X线检查发现髌骨骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.001髌骨骨折疾病编码。
2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。
3.除外病理性骨折。
医院台账——神经外科临床路径管理
XX市人民医院临床路径与单病种管理记录本科室：神经外科年度：2015年目录及填写要求1、科室临床路径管理实施小组成员组成2、临床路径管理相关制度3、临床路径实施流程图4、科室实施临床路径的病种目录、临床路径文本和质量管理标准5、临床路径质量管理相关培训学习与考核6、临床路径管理实施小组会议记录（要求每季度一次，根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径)7、每季度临床路径管理工作总结(要求对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围,进行汇总与分析，提出持续改进措施。
对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
）8、上半年临床路径管理工作总结（填写要求同上)9、下半年临床路径管理工作总结（填写要求同上）10、2014年度临床路径管理工作总结（填写要求同上)11、附一：临床路径患者知情同意附二：临床路径患者满意度调查表附三：临床路径医务人员满意度调查表科室临床路径管理实施小组组长：张斌副组长兼质控员(临床路径个案管理员）：刘彦副主任医师成员：李振忠副主任医师,钱春生、钱腾达主治医师,何云文住院医师，韩卫芳护士长职责:临床路径实施小组职责：（一)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；(三)结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议; (四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
临床路径个案管理员职责：（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；(二）牵头临床路径文本的起草工作；(三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通;（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
外科科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
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赣州市肿瘤医院临床路径管理记录本
科室
临床路径管理工作制度
一、成立医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院工作领导小组指导下，由科室工作实施小组具体实施，分管副院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。
二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控、医技、药剂参加的联席会议；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。
五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理人员。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。
对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。
九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表，科内留档。
十二、开展临床路径管理工作的专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩与绩效挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核，与医师个人评优选先等挂钩。
XXX（病种）临床路径实施小组成员和职责
实施小组成员：
组长：
成员：
个案管理员：
实施小组职责：
1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
2.负责提出科室临床路径病种选择建议，并制订科室临床路径文本；
3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
个案管理员的职责：
1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
2.牵头临床路径文本修改、完善的起草工作；
3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
4.根据临床路径实施情况，定期汇总，分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
2014年第一季度未入径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第一季度变异（退出）路径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第一季临床路径管理会议
时间:年月日
地点:
参加人员签名:
主持人:记录人:
会议内容:
一、第一季度收治XXX（病种）共例，符合入径条件者例，入径例，入径率%，变异（退出）例，入组完成率%。
改进措施:
2014年第二季度未入径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第二季度变异（退出）路径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第二季临床路径管理会议
时间:年月日
地点:
参加人员签名:
主持人:记录人:
会议内容:
一、第二季度收治XXX（病种）共例，符合入径条件者例，入径例，入径率%，变异（退出）例，入组完成率%。
改进措施:
2014年第三季度未入径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第三季度变异（退出）路径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第三季临床路径管理会议
时间:年月日
地点:
参加人员签名:
主持人:记录人:
会议内容:
一、第三季度收治XXX（病种）共例，符合入径条件者例，入径例，入径率%，变异（退出）例，入组完成率%。
改进措施:
2014年第四季度未入径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第四季度变异（退出）路径患者名单
病种：2014年月日至2014年月日
2014年第四季临床路径管理会议
时间:年月日
地点:
参加人员签名:
主持人:记录人:
会议内容:
一、第四季度收治XXX（病种）共例，符合入径条件者例，入径例，入径率%，变异（退出）例，入组完成率%。
改进措施:
2014年年度工作总结
一、本年度收治XXX（病种）共例，符合入径条件者例，入径例，入径率%，变异（退出）例，入组完成率%。