品管圈各类鱼骨图
质量管理工具鱼骨图和柏拉图
曾孙骨
中骨
孙骨
小骨
大骨
10
5 记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称;
「……」的特性要因图
11
鱼骨图练习
某院2013年上半年气管插管非计划拔管病例较多;随后相关职能
科室负责人 相关临床科室主任 三级医师以及护士长等人员召开会议;
通过头脑风暴法进行讨论;总结出原因主要有以下几方面：
1 患者方面：
33
选择好以后;就可以 看到;图表中出现了 新的图案图中红色 部分;因为跟原来的 数据相比;这些百分 比数字很小;所以以 柱状图显示的时候 不是很明显;一会儿 我们需要让他以折 线图的形式显示出 来;
34
在刚刚添加 的柱形图上 右键单击; 选择更改类 型;
35
选择折线图或 带标记的折线 图;
36
柏拉图由一个横坐标 两个纵坐标左侧纵坐标表示
频数;右侧纵坐标表示累计频率 几个按高低顺序
其他项例外排列的矩形和一条累计百分比折线巴
雷特或排列曲线组成;
15
柏拉图的主要用途 确定主要问题; 找出主要原因;
16
柏拉图的制作原则
二八原则;即80%的问题结果;影响 由20%的原因因子产生;抓住关键的 20%;就可以较有效的解决大部分问 题;
护士
接触病人前后洗手 增强护士手消毒意识 加强护士洗手培、考核
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对护士 洗手培训、考核
环境流程
护士长加强护士洗 手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定
期抽查
管理
图1 3 某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施
临床鱼骨图图表
封面
汇报单位：
—— 汇报小组：
精美鱼骨图分析含使用说明
注意这里是要添加概括性原因
这里对概括性原因进行解释说明
制度
人
缺乏责任心 无宣教经验
护士宣教 能力差
物
无宣教经验
护士宣教 能力差
无宣教经验 缺乏耐心
注 意
护士宣教 能力差
缺乏培训 缺乏耐心
缺乏耐心 无宣教经验
护士宣教
能力差
缺乏耐心
护士宣教 能力差
Description
Inser Text
鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
Content 1
Content 1
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Content 1
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Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Result
Content 2
Description
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Description
鱼骨图图表系列
品管圈专业图表内含鱼骨图/甘特图/柏拉图/雷达图/冰山图/目标对比预测等
Content 1
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无宣教经验 缺乏耐心
护士宣教 能力差
注 意
护士宣教
无宣教经验
无宣教经验
护士宣教
护士宣教
无宣教经验
这 里
能力差
缺乏耐心
能力差
缺乏耐心
能力差
缺乏耐心
品管圈鱼骨图分析和评分表
（一）要因分析：患者因素
体力透支
患者拔管早效果不能立竿见影
患者早期下床患者疲劳患者惰性强
家属无时间理解力差
家庭不支持情绪消极
对执行急于求成
图片少，文字多患者对踝泵沟通少
运动知识缺乏版面不够新颖宣教，指导力度不够护士宣教不到位
缺乏色彩执行观念落后患者不理解
文化层次低执行理念差
患者要因分析打分表
共找出_3_条原因，按照80/20法则，选出分数最高的要因为__30_分的80%为__24分。
最终选取了分值大于__24__分的__3__条要因,用红圈在鱼骨图上圈出。
品管圈鱼骨图PPT课件
编辑版ppt
6
其他
人员
为
这 就 是
置 深度 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员
状态
固定
责任心 情绪
操作前准备
病人状态
镇静不到
位
神志不清、
实习、进修人员多
人员流动 大
病人
相关宣教 不够
约束不当
工作人员
何 空 肠 营 养 管 可 留 置
鱼
烦躁
时
封管方法
封管液
冲管液
冲管方法
间
冲管
内
骨
封管
营养液 频次
药
房
发
药
药
品
剂
量
环境
机器设备
材料
错
编辑版ppt
误
22
特性要因图的结构
3.决定中小要因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
23
为
何
门
诊
小骨
药 房
发
药
药
品
剂
量
错
误
特性要因图的结构
4.决定重要的原因
中骨
人员
方法
环境
机器设备
编辑版ppt
材料
24
为
何
门
诊
药
小骨
房 发
药
药
品
剂
量
错
误
大
(1)决定品质特性
房
如
原因追求型特性要因图
何 让
发 药 会
门
出
诊
错
对策研拟
药 房
一文学会，品管圈手法之鱼骨图
一文学会，品管圈手法之鱼骨图日本著名的品质管理专家石川馨曾说：“企业95%的品质管理问题，可通过全体人员活用七大品管（QC）手法得到解决。
全面品质管理的推行，离不开企业各级、各部门人员对这些工具的掌握与灵活应用。
”今天主要为大家介绍目前医院品管圈最常用的一个手法：特性要因图，也就是鱼骨图。
01定义特性要因图（Cause andEffectDiagram）是由多人共同讨论，采用脑力激荡的方式，找出事情因（要因）果（特性）关系，详细分析原因或对策的一种图形。
它主要用来说明质量特性、影响质量的主要因素与次要因素三者之间的关系，其形状像鱼骨的分布，故又称“鱼骨图”。
又因其为日本石川馨博士所发明，也称为“石川图”。
02作用（1） QC手法之一，因其形状似鱼刺，得名鱼骨图。
（2）鱼骨图主要用于对缺陷根本原因的查找。
也用于对策研究及归纳总结。
（3）运用鱼骨图时需进行脑力激荡方式，鼓励集思广益。
03种类1. 原因追求型列出可能会影响过程（或流程）的相关因素，进一步找出主要原因，并以此表示结果与原因之间的关系（鱼头向右）。
2. 对策追求型此类型是将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于制定如何防止问题点、如何达成目标结果的对策。
因此，特性要因图一般用来表示期望效果（特性）与对策（要因）间的关系。
3.整理问题型此类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。
04制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：一、分析问题原因/结构；二、绘制鱼骨图。
【1】分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
QC品管圈专用图表鱼骨图冰山图柏拉图甘特图雷达图PPT演示课件
若素素材
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鱼骨图平面版本-可随意编辑变颜色
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
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将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
人
添加关键词 将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。 添加关键词 添加关键词
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
将"咖啡屋"学习模式应用于小学生的 作文教 学中， 落实到 作文教 学的等 各个环 节，充 分激发 了学生 写作的 主动性 和积极 性，加 强了学 生间的 了解与 沟通， 培养了 良好的 写作习 惯，提 高了学 生的写 作水平 。
品管圈管理工具—特性要因图,鱼骨图
问5、为什么有那么多飞虫 因为这里的飞虫繁殖特别快
解析
问6、为什么飞虫繁殖特别快 因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖
问7、为什么这里的尘埃最宜飞虫繁殖,? 尘埃本无特别,只是配合了从窗子射进来的充足阳光, 正好形成了特别刺激飞虫繁殖兴奋的温床,大量飞虫 聚集在此,以超常的激情繁殖,于是给蜘蛛提供超常集 中的美餐,蜘蛛超常聚集,又吸引了燕子聚集留连,燕 子吃饱了,就近在大厦上方便---
病人資料輸錯
處理order時
未受高層重視
貼錯病人資料
患基本資料
未受高層重視 未受高層重視
未受高層重視
未受高層重視
X光片置入X光袋 無稽核制度
未核對病人基本資料開錯排檢單
開錯排檢單
無電子病歷
資訊
醫令畫面設計不佳,點錯病人
護理站無配置放置X光片處
政策不適切
病人辨識
未安排人員教育
未制定標準流程
護理人員
為 何 下 刀 前 未 發 現 病 人 的 X 光 資 料 錯 誤 ？
品管圈管理工具— 特性要因图
汇报大纲
• 新旧七大品管工具介绍
• 层别法、查检表、柏拉图、鱼骨图、散布图、直 方图、管制图(直管散鱼别查拉）
• 关联图、系统图、亲和图、PDPC法、矩阵图、矩 阵数据解析法、箭线图（双矩箭P关系亲）
手法 特性要因图
柏拉图 查检表 层别法 散布图
管制图 直方图
图形
QC七大手法
(每张□仅能写一个idea、需具体明确) 三、确认语言资料
(一)逐一确认每个idea、可删去完全相同者 并可随时增加新idea
(二)归纳每个idea 四、整理成要因特性图 五、圈选重要要因
品管圈各类鱼骨图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』人源自事问 题物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
缺乏评估 营养学知识缺乏 宣教时间不当 连续性指导不够 表达能力差
工具
缺乏宣教材料
缺乏直观模具 语言不够通俗
陪护更换多 饮食不及时 焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差 饮食不合口味 就餐环境不合适
并发症
烹调环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状况下降的原因解析（鱼骨图)
人员 环境 护士
烹饪不合 口。不适 合胃癌术 后患者使 用
患者
为 何 胃 癌 病 人 术 后 的 指 数 下 降
BMI
合并其他疾 病 工具 其他
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陪护更换多 饮食不及时 焦虑,食欲差 文化素质低 理解能力差 饮食不合口味 就餐环境不合适
并发症
烹调环境不合适
合并其他疾病
患者及家属因素
环境因素
其他因素
解析
胃癌患者营养状合胃癌术 后患者使 用
患者
为 何 胃 癌 病 人 术 后 的 指 数 下 降
BMI
合并其他疾 病 工具 其他
特性要因图
代表结果与原因间或期望与对策间的关系 形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』
人
事
问 题
物
方法
说明：大原因下还有小原因，更小的原因，直到分无可分；四方面并不是固定
医护因素
缺乏评估 营养学知识缺乏 宣教时间不当 连续性指导不够 表达能力差
工具
缺乏宣教材料
缺乏直观模具 语言不够通俗