呼吸内科护理查房

内一科护理查房

病情介绍：患者12床张小芬，女性，81岁。因“反复咳嗽、咳痰伴喘息、双下肢浮肿10年，再发一周伴发热”由门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病”收住于2011年10月29日10:20由轮椅推入我科病房。患者入院时体T36.6℃，P84次／分R20次／分BP120／70mmHg患者神清，精神差，消瘦，诉：咳嗽、咳少许白粘痰，活后动后喘息明显，时感胸闷、乏力、发热，自测体温最高可达39.3℃，双下肢轻度浮肿，既往无药物过敏史，入院后予持续吸氧，持续遥测心电监护及血氧饱和度监测，抗炎、化痰、平喘等对症支持治疗，按内科一级护理。现病史：反复咳嗽，咳少许白粘痰，冬春季及受凉后发作，每年大于三个月，症状夜间及晨起时较明显，症状发作时感心悸、胸闷、喘息，双下肢浮肿10年，曾行胸CT，肺功能及心脏彩超后诊断为“慢性阻塞性肺气肿、肺心病”给予“抗炎、利尿、强心”等对症治疗后好转，病程中无咯血、无反复发热、无胸痛、乏力、盗汗，近年来稍活动后喘息明显，受凉后症状再发1周，伴间断不规律发热，最高体温可达39.3℃，咳嗽、咳少许白粘痰，晨起明显，稍活动后感胸闷、喘息，伴双下肢轻度浮肿，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病”收住我科。

高血压病史10余年，最高可达190／110mmHg，时有头晕、心悸不适，休息差及情绪激动时明显，无头痛、呕吐，近年来服用“拉西地平4mg／d、厄贝沙坦150mg／d”治疗，血压控制在130／80mmHg左右，“腰椎病”史10余年，目前疼痛明显，生活不能自理，不能平卧，脊柱弓背畸形。患者起病以来，饮食差，偶有便秘，小便正常，睡眠及精神差，一年来体重下降约10公斤。

既往史：有皮肌炎史2月余，有：“胆囊结石手术、脂肪瘤手术、胃溃疡手术”史。

诊疗计划：1、按内科一级护理

2、完善三大常规、血生化、血气分析、痰凃片、痰培养、胸CT、心

电图、心脏彩超等相关检查。

3、予吸氧、持续遥测心电监护和氧饱监测、头孢唑肟抗炎、溴己新

祛痰、多索茶碱针平喘等治疗。

4、继续予厄贝沙坦片降压治疗并注意监测血压。

检查结果：10月30日：肝肾功能示超敏C反应蛋白（35.51mg/lL），前白蛋白（77.5mg/L），结核抗体（阳性），血常规示中性细胞比率（30mm/h），11月4日心脏彩色B超示：1、主动脉内径增宽，室间隔增厚（考虑高血压心脏超声改变）2、左室舒张功能减退。11月7日CT示主动脉壁可见条索状高密度影，双肺结节状影，大小不等，密度不均，较前明显增多，考虑转移性病变，感染性病变待排。不能排除肺结核播散致该影像可能，而患者高热不退，符合播散型肺结核症状，告知患者家属病情后拟行诊断性抗结核治疗。11月8日呼吸功能检查：通气功能轻度损减，属阻塞型通气功能障碍,弥散功能降低，气道阻力增高，残气量增高。斑点实验（阳性），血气体分析示：动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，PH值降低。

回顾疾病相关概念：

1、慢性阻塞性肺气肿：肺气肿不是一种独立的疾病，而是一个解剖/结构术语，是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果。主要是肺组织终末支气管远端部分包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨胀和过度充气，导致肺组织弹力减退，容积增大。由于其发病缓慢，病程较长，故称为慢性阻塞性肺气肿。在我国的发病率大约在0.6%-4.3%之间。

2、慢性肺原性心脏病：慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病，多发病。

慢阻肺病因:肺气肿的病因及发病机理至今尚未完全阐明。一般认为是多种因素形成的。如感觉、吸烟、空气污染、职业性粉尘和有害气体等。长期吸入过敏因素皆可引起阻塞性肺气肿。慢支使支气管失支正常的支架作用，吸气时支气管舒张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小、陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡明显膨胀和压力升高。持续肺泡过度膨胀，内压骤升可发生肺泡破裂。多个肺泡破裂融合成肺大泡使肺泡壁毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，炎症引起肺泡壁弹性减退，最后形成阻塞性肺气肿。目前还认为肺气肿的发生还与遗传因素有关。

肺心病病因:

（一）支气管-肺疾病分为两类：

①阻塞性疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘和支气管扩张等所谓慢性阻塞性肺气肿现称慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）。

②限制性疾病，如弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、接触有毒气体（如氯、二氧化碳、氧化亚氮等）、胸部放射治疗等致广泛性肺纤维化变化、结节病、硬皮病、播散性红斑狼疮、皮肌炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。

（二）影响呼吸活动的疾病脊柱后侧弯和其他胸廓畸形、胸廓改形术后、胸膜纤维化、神经肌肉疾患（如脊髓灰质炎、肌营养不良等）、过度肥胖伴肺泡通气障碍等。肺血管可能弯曲或扭转。另慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因。

慢阻肺的临床表现：

（1）咳嗽、咳痰：慢支并发肺气肿时，咳嗽频繁，咳痰多，甚至常年不断。若伴感染时可为粘液脓性痰或脓痰。咳嗽剧烈时痰中可带血。

（2）呼吸困难，病情迁延时，在咳嗽咳痰的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动上楼或登山时有气促，随着病变发展，在平地活动时，甚至在静息时也感觉气短。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，加重通气功能障碍，使胸闷气短加重，严重时可出现呼吸衰竭。

体征：

肺气肿早期体征不明显。随着病情的发展桶状胸，前后径增大，肋间隙增宽，呼吸后期减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊时界缩小，或不易叩出肺下界，肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。感染时肺部可有湿性罗音，缺氧明显时出现紫绀。

检查：

（1）呼吸功能检查：呼吸功能测定对于诊断肺气肿有决定性的意义。残气量增加，占肺总量的百分比增大，超过40%；最大通气量低于预计值的80%；第一秒时间肺活量常低于60%；肺内气体颁不均匀，肺泡氮浓度常高于2.5%。

（2）X线检查：胸部扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肌下降且变平；两肺野的透亮度增加，有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡；肺血管纹理外带纤细，稀疏和垂直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。

（3）血液气体分析：如出现缺氧及二氧化碳潴留时，动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，严重时可出现呼吸性酸中毒，PH值降低。

诊断：根据慢支的病史及肺气肿临床表现和X线表现，可作出临床诊断，呼吸功能等的测验可确定诊断。

肺心病、阻塞性肺气肿性心脏病的临床表现：

本病病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿二个阶段，但其界限有时并不清楚。

（一）功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。体检示明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。

（二）功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。

1.呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。动脉血氧分压低于 3.3kPa(25mmHg)时，动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时，中枢神经系统症状更明显，出现神志淡漠、嗜睡，进而昏迷以至死亡。

2.心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状。体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反液压征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克。

此外，由于肺心病是以心、肺病变为基础的多脏器受损害的疾病，因此在重症患者中，可有肾功能不全、弥散性血管内凝血、肾上腺皮质功能减退所致面颊

色素沉着等表现。

慢性肺心病的早期表现是长期咳嗽、咳痰及不同程度的呼吸困难，特别是活动后或在寒冷季节里症状更为明显。肺心病的早期，心肺功能处于代尝期，患者没有特异性症状，病人安静时可以没有症状，所以该病不易引起人们注意。但是只要出现以下情况，往往提示已患有肺心病：

①长期反复咳嗽、咳痰。

②每到寒冷季节病情加重，咳嗽加剧，痰量增多、变浓或呈黄色。

③稍微活动如上楼梯或快步走路时，感觉气短、呼吸急促、心悸、心前区疼

痛、乏力、胸闷等症状，休息后可以好转。

④指端、口唇及口唇四周呈青紫色。

⑤心率加快，心律不齐。

肺源性心脏病最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率较高。

肺源性心脏病，绝大多数是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果，因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。缓解期间宜采用中西医结合的综合措施进行防治，如鼓励患者进行呼吸锻炼，耐寒锻炼，提倡戒烟等，防止或减少、减轻急性发作，延缓病情的进一步发展。近年提倡家庭长期氧疗，能改善预后

本病由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来，呼吸和循环系统的症状常混杂出现，心脏病是否已出现，故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除了引起右心室增大的其他心脏病可能时，即可诊断为本病。

护理诊断及措施：

1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关

(1)促进排痰：（主动）鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，（被动）给病人讲解排痰的意义，指导有效排痰，按时协助翻身拍背，进行体位引流，通过超声雾化或者压缩空气雾化吸入（射流），以稀释痰液。

(2)观察咳嗽、咳痰的情况包括颜色、性质和量。

(3)治疗：遵医嘱给予支气管扩张剂，以缓解支气管痉挛，合理使用抗生素、化痰及止咳。

2、气体交换受损：与肺组织弹性降低通气和换气障碍有关

（1）促进有效的呼吸形态：指导病人缩唇式呼吸，以促进呼出更多的气体。（2）给予持续低流量吸氧2L/分。

(3)保持病室空气新鲜，每天定时通风两次，每次30分钟，并注意保暖。

(4)辅助进行相关检查和实验：如肺功能检查、一氧化碳呼气实验，纤维支气管镜检查。

3、体温过高：与感染有关

（1）嘱其卧床休息，限制活动量。

（2）测T、P、R、BP每4小时一次，体温突然升高或骤降时，随时测量并记录。

（3）鼓励病人多饮温开水予清淡易消化的高热量、高蛋白流质饮食或半流质。（4）做好口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂唇膏。

（5）出汗后要及时更换衣服和被褥，并注意保暖。

（6）体温超过38.5℃给予物理降温如冰敷、酒精擦浴等。

（7）遵医嘱给予抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。

（8）指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。

4、活动无耐力：与长期卧床虚弱有关

（1）对长期卧床的病人：向病人及家属讲解适当活动对身体恢复的重要意义，按时协助病人翻身、拍背每2小时一次，将病人常用的物品放在其伸手易拿的地方，按时巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

（2）病人外出检查时，护士应陪同。

（3）保证病人充足的睡眠时间。

5、体液过多：与肺心病、心功能不全有关

（1）评估水肿的部位与程度、出入量是否平衡。

（2）评估皮肤完整性。

（3）监测患者电解质变化。

(4)饮食上限制钠盐摄入，一般≤6g/日。

(5)每日测体重。

(6)遵医嘱应用利尿药物，并注意观察疗效。

(7)限制液体摄入，少量多次饮水。

(8)指导病人衣服宜宽大、柔软。

(9)保持床单位干净、平整。

(10)抬高下肢增加静脉回流，减轻下肢水肿。

6、睡眠型态紊乱

（1）提供病人舒适的措施，多与病人沟通指导其使用放松技术。

（2）保持周围环境安静，避免大声喧哗，减少灯光刺激，关闭门窗，拉上窗帘。

(3) 在病人睡眠期间减少不必要的干扰。

(4) 减少病人白天睡眠的时间。

7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识

（1）给病人讲解本病的基本知识。

（2）讲解与病人感染有关的症状和体征。

（3）探讨适合病人的营养饮食习惯。

（4）探讨家庭氧疗方法

8、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、消瘦有关

（1）按时翻身，保持床单元干净整洁，班班交接皮肤情况。

（2）给予营养支持，少量多餐，高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。

9、潜在并发症：肺性脑病

⑴评估患者神经精神症状，有无缺氧或二氧化碳潴留的症状和体征（如有无

发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸音等）。

⑵监测生命体征的变化。

⑶监测动脉血气值的变化。

⑷发现问题，及时通知医生。

10、营养失调：低于机体的需要量

11、焦虑：与缺乏疾病相关知识及担心预后有关

12、自理能力缺陷：与长期卧床有关

13、潜在并发症：有受伤的危险

探讨患者的心理状态：

(1) 由于疾病迁延不愈、反复发作，使病人产生恐惧、疑虑、烦恼、渴求等种种心理反应。产生的原因主要来自本身疾病，一时不能彻底解除病痛而引起的焦虑与恐惧心理。占病人总数的70%。

(2) 多疑和敏感

(3) 行为退化或角色过度(即依赖心理增强)，老年患者较明显，往往由于疾病发作、病情危重、生死难测，患者完全处于被动状态，缺乏主见和信心，要求更多的关心和同情，并且事事都依赖别人去做。约占60%。

健康教育：

1、心理护理：

(1) 建立良好的护患关系，深入心理沟通。良好的护患关系本身就具有治疗意义。多与病人交谈，了解其心理状态，以优良的态度、娴熟的技术，赢得病人的信赖，使他们主动地配合治疗和护理。

(2) 对患者要高度负责，处处为其着想，各种操作果断、利索，如遇紧急情况要沉着、冷静，言行上表示信心，丝毫不能流露出不利于病情的言语和表情。

(3) 要有把病人当亲人的同情心。依赖心理增强的病人，急需得到亲人照料与医护人员的关怀，而医护人员的关怀同情，却可减轻或消除痛苦。

(4) 发现病人角色减退或缺如时，则耐心向病人说明逐渐增加活动量的重要性，以争取病人合作，保证他们安全与顺利康复。

2、积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识。

3、饮食指导：进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食，如“瘦肉、豆腐、鱼、新鲜蔬菜、水果”等。

4、休息运动指导：合理休息，急性发作期应当卧床休息，急性期过后，可适当进行锻炼。天气变化时应及时增减衣服，避免受凉、过度劳累，注意保暖，预防感冒。

5、用药指导：（1）止咳糖浆对呼吸道粘膜有安抚作用，服后不易饮水，以免冲

淡药物，降低疗效，同时服用多种药物时，则应最后服用止

咳糖浆。

（2）严重肺功能不全者，镇静药要慎用，因其能抑制呼吸。

（3）指导患者正确使用支气管扩张剂。

6、指导患者有效咳嗽及呼吸功能锻炼。咳嗽的技巧：身体前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉。

7、长期家庭氧疗：指导患者正确接受家庭氧疗，正确使用氧疗装置，向患者及家属说明长期家庭氧疗的必要性及益处，取得患者的积极配合，长期家庭氧疗对于缺氧的人非常重要，长期氧疗的目的是纠正低氧血症，且有利于提高患者生存率，改善生活质量和精神状态，减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量。血氧饱和度低于90%必须长期家庭氧疗，低于91-95%最好长期家庭氧疗，长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L／min(遵医嘱)，吸氧持续时间段覆盖缺氧时间段，睡眠期间一定要吸氧的。

8、定期医院门诊复查

内一科：杨瑷菱

2011-11-23