乡镇卫生院居民满意度调查表.pdf
患者对乡镇卫生院满意度调查表
患者对乡镇卫生院满意度调查表
各位病友：
为了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观对卫生院进行主评价,请你根据亲身经历感受，在你认为适宜的序号上划“√”主，谢谢合作！
一、你对卫生院的印像如何
1、满意
2、基本满意、
3、不满意
二、你对卫生院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意
2、基本满意、
3、不满意
三、你对卫生院提供的诊疗技术服务是否满意
1、满意
2、基本满意、
3、不满意
四、你对卫生的就诊环境是否满意
1、满意
2、基本满意、
3、不满意
五、你对卫生院的服务设施是否满意
1、满意
2、基本满意、
3、不满意
六、你认为卫生院是否存在违规收费行为
1、是
2、否
七、你或你的家属在卫生院就诊或住院过程中是否宴请过该院的医务人员
1、是
2、否
八、你或你的家属在卫生院就诊或住院过程中是否向医务人员送过“红包”
1、是
2、否
九、你认为卫生院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
十、你询问医务人员或有意见向卫生院投诉，卫生院工作人员是否热情接待，耐心解释
1、是
2、否
十一、你或你的家属在卫生院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是
2、否。
桃林乡卫生院医生满意度调查表
一、你对卫生院总的印象如何？1.满意2.基本满意3.不满意二、你对首次和你接触医务人员的态度印象如何？1。
满意2。
基本满意 3.不满意三、你对卫生院内环境是否满意？1.满意2.基本满意3。
不满意四、你对你的诊疗医生诊疗技术是否满意？1.满意2.基本满意3.不满意五、你对你所接触的医务人员对你提出的问题给出的解释、交流、服务内容是否满意？1.满意2。
基本满意 3.不满意六、诊疗医生对你所开的检查是否合理？1。
合理2。
一般3。
不合理七、你对自己所支付的医药费用是否明了？1。
明了2。
大概明了3。
不明了八、卫生院是否存在乱收费问题？1.无乱收费2.不清楚3。
乱收费九、你对卫生院的设备、设施满意吗？1。
满意2。
基本满意3。
不满意十、在卫生院看病过程中，你对等候时间和看病时间的长短满意吗？1。
满意2。
基本满意3。
不满意被调查医务人员：调查时间: 年月日一、你对卫生院总的印象如何？1。
满意 2.基本满意 3.不满意二、你对首次和你接触医务人员的态度印象如何？1。
满意2。
基本满意 3.不满意三、你对卫生院内环境是否满意？1。
满意2。
基本满意 3.不满意四、你对你的诊疗护士诊疗技术是否满意？1.满意2.基本满意3.不满意五、你对你所接触的医务人员对你提出的问题给出的解释、交流、服务内容是否满意？1。
满意2。
基本满意3。
不满意六、你对诊疗护士的态度是否满意？1。
满意 2.基本满意 3.不满意七、你对自己所支付的医药费用是否明了?1。
明了2。
大概明了3。
不明了八、卫生院是否存在乱收费问题?1.无乱收费2。
不清楚3。
乱收费九、你对卫生院的设备、设施满意吗？1.满意2。
基本满意3。
不满意十、在卫生院看病过程中，你对等候时间和看病时间的长短满意吗？1。
满意 2.基本满意 3.不满意被调查医务人员: 调查时间：年月日一、你对卫生院总的印象如何？1。
满意2。
基本满意3。
不满意二、你对首次和你接触药房人员的态度印象如何?1。
满意 2.基本满意3。
村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您是Байду номын сангаас听说过村卫生室医生每年应为高血压患者进行4次免费血压测量（1分）
您是否听说过村卫生室医生每年应为糖尿病患者进行4次免费血糖测量（1分）
本调查表10分为满分，6分为及格，抽取20人进行调查，及格率应在90%以上。
镇村卫生室群众满意度及知晓率调查表
您的姓名：您的年龄：
满意度调查项目
（在“满意”或“不满意”栏打√）
满意
不满意
诊疗技术水平（2分）
服务态度（2分）
就医环境（1分）
基本公共卫生知晓率调查项目
（在“是”/“否”栏打√）
是
否
是否在卫生室发放过健康知识宣传单（1分）
是否在您就诊时进行医疗保健知识的讲座或宣传（1分）
卫生院患者满意度调查表
卫生院患者满意度调查表
卫生院患者满意度调查表尊敬的病友:
!您好感谢您的支持，为了提升卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，
我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解我院医疗
10服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。
(每题分，总100 分分)
1、您对我院服务效率和服务态度是否满意?
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
7、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包,
A、有
B、没有
8、您对医院的综合服务能力信赖程度,
A、可信
B、基本可信
C、不可信
9、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单,
A、明白
B、基本明白
C、不明白
10、您觉得这次住院的治疗效果是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意。
X镇卫生院门诊患者满意度调查表
你最满意的医生？
16
您愿意介绍其他病人来本院看病吗?
愿意〔〕
不愿意〔〕
您对住院医疗效劳的意见建议：
调查时间：年月日
某镇卫生院门诊患者满意度调查表
尊敬的患者朋友，您好！
为了进一步改良某镇卫生院就医环境，改善效劳态度，提升效劳质量，请你协助我们做一次调研，请如实答复以下问题，感谢你的支持！
序号
效劳工程
满意
一般
不满意
1
对导诊人员的满意程度。
2
对收费人员效劳态度的满意程度
3
对医生诊治水平的满意程度
4
对医生效态度的满意程度
5
对注射室护士技术操作的满意程度
6
对护士效劳态度的满意程度
7
对放射科人员效劳态度的满意程度
8
对B超、心电图人员效劳态度的满意程度
9
对药剂人员效劳态度的满意程度。
10
对检验科人员效劳态度的满意程度
11
对就诊程序及指引的满意程度
12
对就诊环境的满意程度
13
对医务人员向您宣传健康教育知识的满意度
14
你最满意的科室?
乡镇卫生院居民满意度调查表
乡镇卫生院居民满意度调查表为了了解乡镇卫生院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助乡镇卫生院改进服务质量。
以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。
一、方便性1. 您觉得到本乡镇卫生院看病交通方便吗?⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便2。
在本乡镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意3。
在本乡镇卫生院就医过程中,他们主动提供健康知识吗？⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动4。
当您有健康需要或在紧急情况下与本乡镇卫生院联系,获取卫生服务及时吗？⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时5. 在日常生活中，本乡镇卫生院主动提供健康教育服务吗?⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动二、舒适性6．您对本乡镇卫生院的环境卫生满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意7．您对本乡镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意8．您对本乡镇卫生院的设备、设施满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意9．您对本乡镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意三、经济性10。
您认为本乡镇卫生院收费合理吗？⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理11. 您能负担到本乡镇卫生院看病的花费吗?⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够四、安全性12。
您对本乡镇卫生院的技术水平满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意13．您觉得到本乡镇卫生院来看病安全吗?⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全居民满意度评价表。
新农村医疗满意度调查表
新农村医疗满意度调查表
转诊（）
科室：入院诊断：患者住院方式
自愿（）1、就医方便程度满意（）、基本满意（）、不满意（）
2、医务人员接诊时是否询问患者身份是（）否（）
3、医务人员服务态度护士满意（）、基本满意（）、不满意（）
医生满意（）、基本满意（）、不满意（）
4、您在治疗过程中使用的药品是否为新农合目录内药品是（）否（）
5、在诊疗过程中使用贵重药品、大型检查项目及一次性耗材之前是否征得您本人同意并签订核定表. 是（）否（）
6、您是否能按时收到每日费用清单是（）否（）
7您对医生的诊疗及进行辅助检查是否理解（）不理解（）8、您在就医过程中是否遇到过下列情况：
乱收费（）医务人员开与疾病无关药品（）重复检查（）
9、您在本院住院补偿的起付线合补偿比例分别是多少？
10、您在就医过程中还有哪些方面不满意，有什么建议？。
居民对社区卫生服务机构满意度调查表(健康教育定稿).pdf
居民对社区卫生服务机构满意度调查表市县(区) 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一、一般资料及情况1．性别：①男②女2．年龄：周岁3．文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科及以上4．职业：①无业或家务人员②工人③教育科研人员④行政管理人员⑤商人⑥学生⑦退休职工⑧其他5. 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？①知道②不知道（如选此答案，结束调查）6. 您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目的？（可多选）①报纸②电视广播③基层医疗卫生机构宣传栏④社区宣传栏或告示⑤医生入户宣传⑥宣传单或宣传册⑦亲戚朋友邻居提起⑧其他7. 您知道基本公共卫生服务项目包括哪些内容吗？（可多选）①建立居民健康档案②健康教育③老年人管理④糖尿病/高血压等慢性病管理⑤孕产妇保健⑥儿童保健⑦预防接种⑧传染病和突发公共卫生事件报告和处置8. 您免费享受过哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）：①健康体检②随访③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等）④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）二、服务对象综合满意度1. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务态度，按满分100分计算，你能打分。
2.社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的方便程度，按满分100分计算，你能打分。
3. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务质量，按满分100分计算，你能打分。
4. 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务项目的整体满意程度，按满分 100 分计算，你能打分。
调查员：调查日期：年月日。
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乡镇卫生院居民满意度调查表
为了了解乡镇卫生院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助乡镇卫生院改进服务质量。
以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，
并在上面打“√”。
一、方便性
1. 您觉得到本乡镇卫生院看病交通方便吗？
⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便
2. 在本乡镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？
⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
3. 在本乡镇卫生院就医过程中，他们主动提供健康知识吗？
⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动
4. 当您有健康需要或在紧急情况下与本乡镇卫生院联系，获取卫生服务及时
吗？
⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时
5. 在日常生活中，本乡镇卫生院主动提供健康教育服务吗？
⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动
二、舒适性
6．您对本乡镇卫生院的环境卫生满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
7．您对本乡镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
8．您对本乡镇卫生院的设备、设施满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
9．您对本乡镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？
⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意
三、经济性
10. 您认为本乡镇卫生院收费合理吗？
⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理
11. 您能负担到本乡镇卫生院看病的花费吗？
⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够
四、安全性
12. 您对本乡镇卫生院的技术水平满意吗？
⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意13．您觉得到本乡镇卫生院来看病安全吗？
⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全
居民满意度评价表
指标问卷内容 1 2 3 4 5 合计
13 方便性 1.交通方便性
2.时间满意性
3.提高健康知识
主动性
4.获得服务可及
性
5.提供健康教育
服务主动性
舒适性 6.环境卫生
7.服务态度
8.设备设施
9.医患交流
经济性10.收费合理性
11.费用可负担性
安全性12.技术水平
13.医疗安全。