万能病史采集模板
病史采集万能公式病例分析指导模板
病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。
（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。
若有附症，亦应加以特点描述。
（3）伴随症状（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。
蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。
）病例分析指导模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。
附：呼吸系统诊断公式：1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2、肺炎（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发11、胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音呼吸系统检查项目：1、胸片、胸部CT2、PPD、血沉3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌4、肺功能5、肝肾功能6、血气分析7、纤维支气管镜8、痰液脱落细胞检测9、淋巴结活检10、血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则：1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧2、对症治疗/药物治疗（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3、肿瘤（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗心血管系统诊断公式：1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能I级：无明显心衰，无肺部罗音II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野IV级：心源性休克2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90分级：1级140-159/90-992级160-179/100-1093级180/110以上单纯收缩期高血压>140 <903、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级：I级日常活动不受限II级活动后轻度受限III级活动后明显受限IV级休息时出现症状4、心律失常（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P 波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 身高：XXcm5. 体重：XXkg6. 职业：XX（请提供具体职业）7. 居住地：XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状？3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病？三、现病史1. 请描述您目前的主要症状：有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状？症状的频率和持续时间如何？2. 这些症状是在什么情况下发生的？比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性，比如在特定的季节或时间出现？4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作？如果有，请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何？是否有不良的饮食习惯或缺乏运动？7. 您是否曾有过其他疾病，如高血压、糖尿病等，并已得到控制？8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题？9. 您是否吸烟或吸二手烟？是否有酗酒或滥用药物的习惯？四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病，如感冒、咳嗽、胃炎等？2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗？如有，请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检，包括心电图、血压、血糖等检查？如有，结果如何？4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况？如有，请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史，包括车祸、跌倒等，并接受过相关治疗？6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史？如有，请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史，如家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia）等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何？有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响？2. 您的工作环境如何？有无特殊的工作压力或职业病的风险因素？3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境？4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯？是否有不健康的饮食习惯？5. 您的生活方式如何？是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯？6. 您是否经常感到疲劳或乏力？如有，是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史汇报模板
病史汇报模板【病史汇报模板】一、患者基本信息：患者姓名：李华性别：男年龄：45岁职业：教师婚姻状况：已婚住址：XX省XX市XX区XX街道XX号联系电话：138XXXXXXX二、主要症状描述：患者于2021年5月1日出现咳嗽、咳痰、发热等症状，伴有乏力、头痛、全身不适感等。
咳嗽为干咳，咳痰为黄色粘稠痰液，发热体温最高达到39.5℃。
症状初期较轻，但逐渐加重，且持续时间较长。
三、既往病史：1. 高血压：患者自2010年被确诊为高血压患者，长期口服降压药物控制血压。
最近一次测量血压为140/90mmHg。
2. 糖尿病：患者于2015年被确诊为2型糖尿病患者，长期口服降糖药物控制血糖。
最近一次空腹血糖为7.2mmol/L。
3. 冠心病：患者于2018年被确诊为冠心病患者，曾行冠状动脉造影术，结果显示冠状动脉狭窄50%。
目前口服阿司匹林和他汀类药物。
四、家族病史：患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，姐姐患有类风湿性关节炎。
无其他明显家族遗传疾病。
五、个人生活史：患者平时作息规律，每天保持7-8小时的睡眠时间。
饮食方面，偏好清淡食物，少食油腻和辛辣食品。
不吸烟，偶尔饮酒，每周饮酒频率不超过2次，每次饮酒量不超过100ml。
六、过敏史：患者无药物过敏史和食物过敏史。
七、体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志正常，面色稍苍白。
体温：37.8℃呼吸：20次/分钟血压：130/80mmHg心率：80次/分钟肺部听诊：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
心脏听诊：心率齐，无明显异常杂音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝、脾未触及明显异常。
四肢活动自如，无明显畸形。
八、辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
4. 血糖：空腹血糖6.8mmol/L。
5. 血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。
万能病史采集
一、消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带烧心、反酸、饭食3.消化性溃疡病1胃溃疡=慢性规律性上腹痛饱餐后痛+呕血黑便2十二指肠溃疡=饥饿时痛餐后4小时以上或夜间痛+呕血黑便3消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛腹膜炎体征+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+便意、便后缓解+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶SASP7.急性胰腺炎水肿型=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎出血坏死型=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 1出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降; 首选辅助检查B超,确诊检查CT 2一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压脾大、腹水、蜘蛛痣+超声肝脏缩小10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征腹痛+寒战高热+黄疸急梗化急性梗阻性化脓性胆管炎=夏柯三联征+休克表现+精神症状如神情淡漠、昏迷五联征13．急腹症 1阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛胀痛、闷痛+WBC↑ 2肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线香蕉/液平病因：机械性器质性和动力性肠麻痹、痉挛血运：单纯性和绞窄性有无血运障碍、肠壁颜色程度：完全性和不完全性部位：高位空肠以上,吐胆汁；低位回肠末端和结肠,吐物有粪臭 3消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 4异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛宫颈举痛+绒毛膜促性腺激素+ 5卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 6急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛宫颈剧痛+脓性分泌物14．消化系统肿瘤 1胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 2食管癌=进行性吞咽困难中晚期+胸骨后烧灼样疼痛早期+进食哽咽敢早期 3肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 4直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 5胰腺癌胰头癌、壶腹周围癌=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 6结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块左,溃疡型/右;肿块型15．肛门、直肠良性病变 1内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 2外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 3肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口16腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体17．腹外疝斜疝=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊▲消化系统疾病进一步检查 1．胃镜、结肠镜、直肠镜 2．消化道造影 3．腹部B超、CT 4．立位腹平片 5．粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6．HP 检查测 7．腹腔穿刺 8．淋巴结活检或肝活检病理检测 9．实验室检查： 1血尿淀粉酶——胰腺炎 2AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤 3血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析▲消化系统治疗原则一、病因治疗 1溃疡：首选PPI类抑酸药,可加用黏膜保护剂,如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗,三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 2应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 3梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 4维持水电解质、酸碱平衡二、对症治疗：退热、止痛三、手术：切除或修补四、肿瘤 1手术治疗2放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗二、呼吸系统疾病诊断公式1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热2.肺炎 1大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 2克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞 3支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效4支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状鼻翼煽动、三凹征阳性 5金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影3.结核病 1肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 2结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失3结核性心包炎=结核+心包积液体征心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿4肠结核=结核+腹部症状腹痛、腹泻、右下腹部肿块 5结核性腹膜炎=结核+腹部炎症腹痛、腹泻、腹壁柔韧感 6肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血=老年人吸烟史+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6.肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平7.肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大肺病+心病演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标Ⅰ型：PaO2<60mgHg, PaCO2正常→重症肺炎诱发Ⅱ型：PaO2<60mgHg, PaCO2 >50mgHg→慢阻肺诱发 11.胸部闭合性损伤 1张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿握雪感+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 2血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X 线肋膈角消失、弧形高密度影 3肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音▲呼吸系统疾病检查项目 1.胸部X线片,胸部CT ,血沉 3.痰培养+药敏试验,痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检查 9.淋巴结活检 10.血常规,电解质▲呼吸系统治疗原则 1.一般治疗：休息,加强营养,预防感染,吸氧 2.对症治疗/药物治疗 1抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 2抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程 3抗休克：扩容,使用血管活性药物 4控制咯血：垂体后叶素 5解热、止咳、平喘、祛痰 6纠正酸碱平衡失调三、循环系统疾病诊断公式1.冠心病=胸骨后压榨性疼痛 1心绞痛=胸骨后压榨性疼痛<30分钟,3—5分钟/次,休息或口含硝酸甘油能缓解 +ECG：ST段水平下移 2心梗=胸骨后压榨性疼痛>30分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高 V1~V6广泛前壁性 V1~V3前间壁 V3~V5局限前壁 V5~V6前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能Ⅰ级：无肺部罗音Ⅱ级：肺部罗音小于50%的肺野Ⅲ级：肺部罗音大于50%的肺野肺水肿Ⅳ级：心源性休克2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高分三级：1级：140—159/90—99 2级：160—179/100—109 3级：180/110以上高危、极高危的分层1级 2级 3级无其他危险因素低危中危高危 1-2危险因素中危中危极高危≥3个因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危极高危：并发症和3级高危：2级+靶器官损害3.心衰=左肺循环,右体循环左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级慢性心衰纽约分级：Ⅰ级：日常不受限Ⅱ级：活动轻度受限Ⅲ级：活动明显受限Ⅳ级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰4.心律失常 1房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等 2阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG逆行P波,心律160-250次 3阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波 4其他：见第三站心电图学部分5.心脏瓣膜病 1二尖瓣狭窄=呼吸困难劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 2二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传到 3主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 4主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint杂音+周围血管征水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样6.休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉1失血性休克=休克体征+出血 2心源性休克=休克体征+左心衰▲心血管系统检查 1.心电图、动态心电图 2.超声心动图 3.胸部X线4.眼底检查高血压、放射性核素 5.心肌酶谱 6.血气分析 7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能 8.心导管 9.冠脉造影 10.心肌坏死标记物肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB▲心血管系统疾病治疗原则 1.一般治疗：注意休息、改变生活方式如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动、监测、护理 2.高血压： 1利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 2抑制合并症,如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3.冠心病：对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防溶栓或介入治疗控制休克、纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4.房颤：药物复律,选用胺碘酮;减慢心室律,选用西地兰 5.心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类,多巴胺、米力农、心脏起搏器 6.瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等四、泌尿系统疾病诊断公式1.肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压比较：肝水肿,心源性水肿和肾源性水肿的差异2.尿路感染 1肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 2慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC↑3下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征3.肾结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线4.输尿管结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查5.肾癌：老年人+无痛性肉眼血尿6.肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期升高7.前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难▲泌尿系统疾病检查 1.腹部B超、平片 2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析 3.肾盂造影 4.穿刺活检 5.妇科检查 6.血肌酐、肾小球滤过率7.肾功能 8.放射性核素肾图 9.膀胱镜▲泌尿系统疾病治疗原则 1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食 2.对症治疗 1抗感染 2利尿降压 3透析 4纠正水电解质酸碱平衡失调 3.外科治疗：手术切除或切开 4.肿瘤肾癌 5.血液透析治疗五、内分泌系统疾病诊断公式1.甲亢=心悸+眼突眼胀+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查：T3\T4\TSH 131I 甲状腺核素2. 甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节3.糖尿病=三多一少,血糖测定：空腹,餐后,OGTT 11型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味 22型糖尿病=中老年+发病慢糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以为界限检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白一般治疗：生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症药物治疗：促泌剂：磺脲类—2型非肥胖,饮食运动控制不理想；双胍类—肥胖者胰岛素—1型和2型并发症α葡萄糖苷酶抑制剂—餐后血糖高六、血液系统疾病诊断公式1.白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2.再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs抗人球蛋白试剂阳性+脾大4.缺铁性贫血=贫血貌皮肤粘膜苍白+女性月经过多或消化系统肿瘤5.特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低＜100×109/ L,红白细胞计数正常=多部位出血+PT延长+3P试验阳性▲血液系统疾病检查 1.骨髓穿刺检查 2.细胞形态学检查 3.肝肾功能、腹部B超 4.血常规▲血液系统疾病治疗原则治疗：一般治疗：休息,控制感染,选用广谱抗生素白血病：化疗+骨髓移植化疗：急性白血病,急淋—DVLP方案柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松急淋—DA方案柔红霉素、阿糖胞苷早幼粒—维甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素,脾切除再障：雄激素,免疫抑制剂,骨髓移植贫血：补充铁剂+Vc,手术前贫血严重可输注红细胞结缔组织并诊断公式共同症状：骨关节肿痛+ 1．系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿 2.风湿性关节炎=单发+大关节 3．类风湿性关节炎=对称双+小关节+RF阳性 4．化脓性关节炎=青少年+高热 5. 骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重,休息后疼痛缓解 6．强制性脊柱炎=竹节样改变七、中毒性疾病诊断公式 1.一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高 2.有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力ChE↓。
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一、消化系统疾病共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食）3.消化性溃疡病（1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便（2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
首选辅助检查B超，确诊检查CT（2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11．胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12．肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13．急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC↑（2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭）（3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+）（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物14．消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。
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现病史：包括以下5部分一、根据主诉及相关鉴别询问（10分）1、病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)2、主要症状的特点(程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)3、伴随症状(其他19种症状：诊断书上的23种症状)4、全身状态：即发病后一般状态(发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况)诊疗经过1、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 检查结果如何。
2、做过哪些治疗，治疗效果如何?二、相关病史（3分）1、药物过敏史、手术史、传染病史、治游史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)2、相关病史：有无类似发作史、有无家族史，必要时女性病人应询问月经史，幼儿喂养史。
三、问诊技巧1、问诊中条理性强，能抓住重点2、能围绕病情询问一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史。
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病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。
②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。
③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。
2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。
②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。
（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。
****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集（精选5篇）
病史采集（精选5篇）第一篇：病史采集病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性，30岁。
恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。
（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。
低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。
腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤4、男性，60岁。
消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
初步诊断：原发性肝癌5、男性，40岁。
突发胸痛3天。
初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。
反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
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一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①、发病的诱因及病因：有无着凉、受累，饮食和药物服用情况。
（有无上呼吸道感染、情绪激动）
②、主要症状（）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，加重或缓解因素+（水：量、颜色、气味、性状）
③伴随症状：有无发热、乏力、盗汗、头晕头痛、恶心呕吐
2、诊疗经过
①、是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿便常规、心电图、胸部X 线片。
②、治疗情况：是否应用药物治疗，效果如何？
3、一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其它相关病史
1、有无药物过敏史。
2、与该病有关的其它病史：传染病史，高血压、糖尿病、心脏病病史，外伤史、手术史、烟酒嗜好、家族史及遗传病史。
+ 既往有（）病史：治疗情况。
+ 婴幼儿：喂养情况，生长发育史、疫苗接种史
+ 女性：月经史、婚育史。