医疗保险稽核工作总结精选9页
医疗保险稽核工作总结
医疗保险稽核工作总结随着医疗保险的不断发展和改革，医疗保险稽核工作逐渐成为保险公司的重要组成部分。
稽核工作的目的是保障医疗保险的公平性和可持续性，同时也是保险公司提高风险控制能力、提升服务质量的重要手段。
本文将对医疗保险稽核工作进行总结和分析，探讨其存在的问题和前景。
一、稽核工作的目标与意义稽核工作是医疗保险运营过程中的一项重要工作，其目标是通过对医疗保险资金使用情况、医疗服务行为等的审核和监督，保障医疗保险的运行安全和效益，防止滥用、浪费和欺诈行为的发生，维护医疗保险制度的公正性和可持续性。
稽核工作的意义主要体现在以下几个方面：1. 风险控制与经济效益：通过稽核工作，保险公司可以及时掌握医疗保险资金的使用情况，识别滥用和欺诈行为，减少经济风险，降低医疗保险赔付成本，提高经济效益。
2. 服务质量与用户体验：稽核工作可以监督医疗服务行为的合规性和质量，保障被保险人的合法权益，提升医疗保险服务的质量和用户体验。
3. 政策监管与社会治理：稽核工作是医疗保险政策的具体执行和监管环节，保证医疗保险制度的公平性、公正性和可行性，促进社会公平和社会治理能力的提升。
二、稽核工作的主要内容与方法医疗保险稽核工作主要包括对医保费用的审核、医疗服务行为的稽查、医疗保险赔付的复核等工作内容。
1. 费用审核：对医疗保险费用的申报、结算材料进行审核，核实是否符合相关政策规定，包括费用的准确性、合理性和合规性等方面。
2. 服务稽查：对医疗机构、医生等提供的医疗服务行为进行稽查，核实是否符合相关规定和标准，包括诊断的准确性、治疗的科学性和合规性等方面。
3. 赔付复核：对医疗保险赔付的申请材料进行复核，核实是否符合相关政策规定和赔付标准，包括赔付金额的准确性、赔付对象的合法性等方面。
稽核工作主要依靠相关数据的分析和核对，以及对医疗机构、医生等的现场核查和检查，同时也可以借助现代信息技术手段进行远程监控和数据比对。
三、稽核工作存在的问题与挑战稽核工作在实际操作中面临一些问题和挑战，主要包括以下几个方面：1. 规则不完善：目前我国的医疗保险稽核工作还存在一些规则不完善的问题，包括相关政策法规的缺失、操作细则的不明确等，导致稽核工作的标准和流程不统一，影响了稽核工作的效果和效率。
医保稽核年度个人工作总结
一、前言在过去的一年里，我作为医保稽核工作人员，在单位领导的正确指导下，认真履行职责，不断提高自身业务水平，努力做好医保稽核工作。
现将一年来的工作情况进行总结，以期为今后的工作提供借鉴和改进的方向。
二、工作回顾1.加强学习，提高自身素质过去的一年，我始终把学习放在首位，积极参加单位组织的各类培训，认真学习医保政策、法规和业务知识，不断提高自己的综合素质。
通过学习，我对医保政策有了更加深入的了解，为做好医保稽核工作打下了坚实的基础。
2.严格稽核，确保基金安全在医保稽核工作中，我严格按照政策规定，对定点医疗机构、药品零售企业等医保服务提供者的医保费用进行审核，确保医保基金的安全。
在稽核过程中，我发现了一些违规行为，及时向相关部门进行了反馈，并督促其整改，有效维护了医保基金的安全。
3.创新工作方法，提高工作效率为了提高医保稽核工作效率，我积极探索新的工作方法。
通过运用信息化手段，实现了医保稽核工作的自动化、智能化，降低了人工成本，提高了稽核效率。
4.加强沟通协作，形成工作合力医保稽核工作涉及多个部门，我主动加强与相关部门的沟通协作，形成了良好的工作合力。
在处理疑难问题时，我积极请教同事，共同探讨解决方案，确保稽核工作的顺利进行。
三、工作亮点1.稽核成果显著。
过去的一年，我共参与稽核项目XX项，发现违规问题XX起，涉及金额XX万元，有效保障了医保基金的安全。
2.业务能力得到提升。
通过不断学习实践，我熟练掌握了医保稽核业务知识，为做好医保稽核工作提供了有力保障。
3.团队协作意识增强。
在医保稽核工作中，我充分发挥团队协作精神，与同事们共同完成了各项工作任务。
四、不足与改进1.业务知识掌握不够全面。
在今后的工作中，我将进一步加强业务知识学习，提高自身业务水平。
2.沟通协调能力有待提高。
在处理一些复杂问题时，我的沟通协调能力还有待提高，今后我将加强沟通技巧的学习和实践。
3.工作效率有待提升。
在今后的工作中，我将进一步优化工作流程，提高工作效率。
医保稽核工作个人总结
医保稽核工作个人总结引言医保稽核是医疗保险机构保障医疗服务执行情况的重要手段，也是保障医保基金有效使用的重要环节。
本文将对我在医保稽核工作中的经验进行总结，希望能够对未来的工作有所启发和提升。
工作内容在医保稽核工作中，我主要负责以下几个方面的工作：稽核程序与规范首先，我熟悉了医保稽核的相关政策、法规和稽核操作程序。
我认真学习了《医疗保险管理办法》等相关法规，理解了医保基金的来源、分级管理制度以及医保费用的支付规定。
同时，我也熟悉了本地区医保局的稽核操作规范，了解了稽核工作的具体流程和标准。
费用审核与追踪为了确保医保基金的合理使用，我对医疗服务的费用进行了审核和追踪。
我按照稽核标准，对医疗机构提交的费用报销申请进行审核，核对费用的合理性和准确性。
同时，我还对有问题的费用进行追踪，了解其产生的原因，避免类似问题的再次发生。
医疗服务质量监控在医保稽核工作中，我还对医疗服务的质量进行了监控。
我通过现场访谈、查阅病历以及获得患者的反馈信息，了解医生是否按照规范执行医疗服务，并评估其质量水平。
针对质量不合格的医疗机构，我及时提出整改意见，并跟踪整改情况，确保医疗服务质量得到提升。
学到的经验在医保稽核工作中，我不断积累了宝贵的经验，并从中得到了以下几点启示：严谨的态度医保稽核工作要求我们保持高度的严谨性，细致入微地对待每一个细节。
只有这样，才能够保证稽核工作的准确性和公正性。
在工作中，我学会了严密地思考和分析，提高了我的工作效率和质量。
主动学习医保稽核涉及的法规和政策变化较为频繁，在这个领域，要保持持续的学习意识。
我经常参加相关的培训和学习活动，及时了解最新的政策动态，从而能够更好地完成稽核工作。
团队协作医保稽核工作通常需要与其他部门和相关机构进行协作。
我学会了良好的团队合作和沟通能力，与他人共同完成一些复杂的项目。
通过团队协作，我不仅可以提高工作效率，还能够从他人的经验中学习到更多。
结语医保稽核工作是一项有挑战性的工作，需要我们保持高度的责任心和专业素养。
医疗保险稽核工作总结
医疗保险稽核工作总结篇一：社会保险稽核工作总结****县社会保险稽核工作总结今年，我县社会保险稽核工作紧紧围绕上级稽核主管部门及本局的总体工作部署，坚持以《社会保险稽核办法》为依据，以社会保险费的足额征缴和保证基金的安全运行为目标，以实地稽核和书面稽核为手段，不断加强社会保险费征缴和待遇支付的稽核监督力度，为我县社会保险各项业务健康稳定发展提供了重要保障。
现将我县稽核工作总结如下：一、工作开展情况(一)扎实开展社会保险实地稽核工作.为了做实社会保险年审和社会保险费缴费基数核定工作,从源头上防止和杜绝各缴费单位少报、漏报，少缴、漏缴社会保险费的问题，上半年,我们按照以实际稽核促社会保险年审和基数核定的工作思路,重点开展了实地稽核和书面稽核。
在实地稽核工作中，严格按照社会保险稽核工作程序和稽核工作“六不准”要求，重点对参保单位的劳资统计报表、财务会计报表和应付工资账册、职工人数和个人收入进行了认真细致审查，为社会保险年检工作和核定度缴费基数打下了坚实的基础。
（二）社会保险年审和基数核定工作情况。
****年在社会保险年审和基数核定工作中，我们以书面稽核为手段，以实地稽核数据为依据，对全市所有申报缴纳社会保险费的单位逐一进行了年审和缴费基数核定。
为确保年审和缴费基数核定工作的真实、准确，我们对每个单位上报的资料都与实际稽核的数据资料进行核对，对申报缴费基数与实地稽核数据不符的，要求申报单位认真查找原因。
确因职工离职、退休、在外地参保、不符合参保条件等原因，造成职工人数和年度工资与实地稽核数据不符的，要求提供解除劳动关系证明、在外地参保证明、身份证等资料。
通过这些措施，有效的企业少报漏缴，保证了社会保险基金应收尽收。
截止到****月****日，共年审单位****户，受理申****户；核定养老保险缴费人数********人；核定失业保险缴费人报缴费基数单位人；核定医疗保险缴费人数数****人；核定工伤保险缴费人数****人；核定生育****人。
2024年医疗保险稽核工作总结（2篇）
2024年医疗保险稽核工作总结____年医疗保险稽核工作总结一、综述____年是医疗保险稽核工作迈向新阶段的一年。
在国家医疗改革的推动下，医疗保险稽核工作面临着更大的挑战和机遇。
本年度，我部门坚持以稽核工作核心职能为导向，积极应对各项改革措施，不断提升稽核工作的质量和效益，有效控制医疗保险费用支出，保障参保人群的合法权益。
二、工作目标与任务____年，我部门根据国家医疗保险稽核工作的改革要求和部门实际情况，确定了以下工作目标与任务：1. 提高项目管理水平：加强对项目立项、评估、实施和分析的管理，完善项目评价和监控机制，推动项目高质量完成。
2. 深化信息化建设：加强医疗保险稽核信息系统的建设和优化，提升信息化管理水平，实现数据共享和业务协同。
3. 加强政策宣传和培训：加强对医疗保险稽核政策的宣传力度，提升参保人群的自觉性和稽核工作人员的专业水平，确保政策落地生根。
4. 加强稽核人员队伍建设：加强稽核人员的培训和考核工作，提高稽核人员的业务水平和工作能力，确保稽核工作的顺利开展。
5. 深化与医疗机构的合作：加强与各级医疗机构的沟通和合作，建立稽核机制，加强对医疗机构的监管，促进医疗资源的合理配置。
三、工作成绩与亮点在____年的医疗保险稽核工作中，我部门取得了以下成绩与亮点：1. 项目管理水平提升：通过加大对项目的管理和监控力度，有效推进了各项稽核项目的开展。
通过优化项目流程和改进工作方法，提高了项目的质量和效率。
2. 信息化建设取得阶段性成果：在____年，我部门积极推进信息化建设，完善了医疗保险稽核信息系统，实现了与各级医疗机构的数据共享和业务协同。
通过信息化手段，提高了稽核工作的效益和便捷性。
3. 政策宣传和培训工作取得成效：通过加强对医疗保险稽核政策的宣传和培训，提高了参保人群的自觉性和稽核工作人员的专业水平。
广泛开展政策宣传活动，提供及时有效的培训，营造了稽核工作的良好氛围。
4. 稽核人员队伍建设取得突破：通过加大对稽核人员的培训和考核力度，提高了稽核人员的业务水平和工作能力。
医保稽查工作年度总结(3篇)
第1篇一、前言随着我国医疗保险制度的不断完善和普及，医保基金的安全、合理使用成为社会关注的焦点。
为保障医保基金的安全，维护参保人员的合法权益，提高医保基金使用效益，医保稽查工作作为医保管理的重要组成部分，发挥着至关重要的作用。
本年度，我单位紧紧围绕医保稽查工作目标，积极开展各项工作，现将年度工作总结如下：一、工作概述1. 组织领导我单位高度重视医保稽查工作，成立了医保稽查工作领导小组，明确责任分工，确保稽查工作有序开展。
2. 工作重点（1）加强医保政策宣传，提高参保人员政策知晓率；（2）强化定点医疗机构监管，规范医疗服务行为；（3）加大医保基金稽核力度，确保基金安全；（4）严肃查处违规违纪行为，维护医保基金安全。
3. 工作成效（1）全年共开展医保稽核检查X次，涉及定点医疗机构X家，定点零售药店X家；（2）发现违规违纪问题X起，涉及金额X万元；（3）对违规违纪行为进行严肃处理，对相关责任人进行问责；（4）通过稽查，提高医保基金使用效益，减轻参保人员负担。
二、主要工作及成效1. 加强政策宣传，提高参保人员政策知晓率（1）开展医保政策宣传活动，通过悬挂横幅、发放宣传资料、举办讲座等形式，提高参保人员对医保政策的知晓率；（2）利用官方网站、微信公众号等平台，发布医保政策解读，解答参保人员疑问。
2. 强化定点医疗机构监管，规范医疗服务行为（1）对定点医疗机构开展日常监管，加强对医疗服务行为的监督检查；（2）对医疗机构违规行为进行查处，规范医疗服务行为；（3）督促医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量。
3. 加大医保基金稽核力度，确保基金安全（1）对医保基金使用情况进行全面稽核，确保基金安全；（2）对稽核发现的问题，及时进行整改，对违规违纪行为进行严肃处理；（3）加强对医保基金使用情况的监测，防范基金风险。
4. 严肃查处违规违纪行为，维护医保基金安全（1）对违规违纪行为进行严肃查处，对相关责任人进行问责；（2）对典型案例进行曝光，形成震慑作用；（3）加强与相关部门的沟通协作，形成稽查合力。
医保缴费稽核工作总结报告
一、前言随着我国医疗保险制度的不断完善，医保基金的安全、合规使用越来越受到社会各界的关注。
为加强医保基金监管，确保医保基金的安全、合规使用，我单位积极开展医保缴费稽核工作。
现将本年度医保缴费稽核工作总结如下：二、工作目标1. 全面掌握医保基金运行情况，确保医保基金的安全、合规使用。
2. 发现和纠正违规行为，维护参保人员的合法权益。
3. 促进医保政策的落实，提高医保基金的使用效率。
三、工作措施1. 加强政策宣传，提高参保单位对医保缴费稽核工作的认识。
2. 完善医保缴费稽核制度，明确稽核范围、方法和程序。
3. 开展全面稽核，对参保单位进行逐户检查，确保稽核工作的全面性。
4. 重点关注高风险领域，对违规行为进行重点稽核。
5. 加强与相关部门的沟通协作，形成稽核合力。
四、工作成果1. 完成医保缴费稽核工作，共检查参保单位XX家，发现违规行为XX起。
2. 对违规行为进行严肃处理，涉及违规金额XX万元。
3. 挽回医保基金损失XX万元。
4. 有效维护了参保人员的合法权益，提高了医保基金的使用效率。
五、存在问题1. 部分参保单位对医保缴费稽核工作认识不足，存在抵触情绪。
2. 稽核力量不足，难以全面覆盖所有参保单位。
3. 稽核手段有待提高，部分违规行为难以发现。
六、改进措施1. 加强政策宣传，提高参保单位对医保缴费稽核工作的认识，消除抵触情绪。
2. 加大稽核力度，增加稽核人员，提高稽核覆盖率。
3. 改进稽核手段，运用信息化手段，提高稽核效率。
4. 加强与相关部门的沟通协作，形成稽核合力。
七、总结本年度医保缴费稽核工作取得了一定的成效，但仍然存在一些问题。
在新的一年里，我们将继续加强医保缴费稽核工作，确保医保基金的安全、合规使用，为参保人员提供更好的医疗保障服务。
医疗保险稽核工作总结
医疗保险稽核工作总结一、工作内容在过去的一段时间里，我负责医疗保险稽核工作。
主要工作内容包括：检查医疗保险申请材料和报销单据的真实性和准确性，核查医疗费用的合理性和合规性，对违规行为进行调查和处理，并向相关部门提供稽核结果和建议。
二、工作成果1.加强了稽核流程管理并提高了工作效率。
通过建立稽核管理系统，我成功地对每个稽核案件进行了跟踪和管理，确保每个案件都能得到及时处理。
同时，我还利用技术手段对申请材料进行了初步筛查，明确哪些材料需要进行详细稽核，从而减少了不必要的工作量，提高了工作效率。
2.完善了稽核规范和标准。
我针对不同的情况，制定了相应的稽核规范和标准，并通过培训和交流会议向相关人员进行了推广和宣传。
这有助于规范稽核工作流程，提高稽核质量和准确性，并减少了违规行为的发生。
3.发现了一些违规行为并及时处理。
通过对医疗保险申请材料和报销单据的细致检查，我发现了一些存在虚假和不合规的行为，并及时采取了相应的处理措施。
这不仅保护了医疗保险资金的安全和合理使用，也起到了警示和威慑作用，为医疗保险稽核工作树立了榜样。
4.提出了一些建议和改进措施。
在稽核工作中，我发现了一些问题和不足之处，并提出了一些建议和改进措施。
例如，在申请材料的审核过程中，可以引入更严格的审查机制，对涉及高风险的项目进行更加细致的核查，从而提高稽核的精准性和准确性。
三、存在的问题和不足在医疗保险稽核工作中，我也存在一些问题和不足之处，主要包括：1.经验不足。
由于从事医疗保险稽核工作的时间不长，我在实际操作中还存在一定的不熟练和不足。
对于某些特殊情况和案件，我可能会遇到困惑和难题，需要进一步学习和提升自己的专业知识和技能。
2.梳理工作流程不全面。
在稽核工作中，我意识到一些工作流程还不够全面和完善。
例如，在申请材料的收集和初步筛查环节，还需要进一步细化和明确操作步骤，以确保每个环节都能顺利进行。
3.信息共享不够畅通。
在稽核过程中，我发现有时由于与其他相关部门的信息共享不畅，导致了一些工作上的不便和困扰。
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医疗保险稽核工作总结我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满足度不断攀升。
现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：1、主要模式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。
截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。
截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。
医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。
对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。
四是加强宣传教育。
个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。
凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。
五是积极配合地税征收。
从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。
在两个定点的治理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。
我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。
一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。
二是建立竞争退出机制。
加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。
为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。
三是大力治理门诊"三乱"现象。
认真检查门诊病人病历治理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
四是严格住院"两核对"制度。
"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
五是从严审核各项费用。
严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。
做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，果断不予审批，凡不符合医保规定的费用，果断不予报销。
六是奖惩考核紧密挂钩。
我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。
围绕组织治理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机治理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评选打分。
对不按医保制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。
对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。
七是发现违规问题及时进行处理。
在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。
我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。
3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。
一是及时设置统筹基金享受门槛。
我县医保启动之时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。
为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即缴费6个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费，缴费3个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。
二是制定完善的就医制度。
对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。
如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。
就诊时必须使用IC卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。
经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。
对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。
转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。
对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。
4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。
一是认真执行财务和会计制度。
每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。
二是坚持收支两条线治理。
按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线治理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别治理。
三是建立医保基金预警制度。
超前规划，科学猜测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。
三、存在的主要问题：1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。
一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。
二是县属企业参保困难。
目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。
县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。
2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。
目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。
同时公务员补助政策也没有实行。
乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。
3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。
由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。
4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。
部分医生未严格核对医疗保险证。
未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。
特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。
定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。
5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。
由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。
分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。
对于我们县级医保经办单位来说，治理难度确实很大。
对县内定点医院我们可以加大监督治理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。