新版病案首页填写说明
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
关于新病案首页填写的说明
成都市锦江区妇幼保健院医疗管理集团关于新病案首页填写的说明一、填写任务分配：1、病区护士填写内容：（1）病案首页前记部分--住院患者基本信息各项内容由病区护士在患者入院时据实填写。
包括：组织机构代码、医疗付费方式、健康卡号、第N次住院、病案号、患者姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、Email、QQ、联系人姓名、关系、地址、电话、入院途径、入院时间、入院科别、病房等。
（2）病案首页前记部分--（年龄不足1周岁的）年龄及新生儿入院体重由病区护士在患者入院时填写“-”。
（3）管理附页—前记部分（包括组织机构代码、病案号、第N次住院）、患者入住重症监护病房情况（在方框内填“1”）、患者入住重症监护室期间器械使用情况（在方框内填“1”）及患者护理相关情况由病区护士在患者出院时据实填写。
2、病区医生填写内容：（1）病案首页前记部分--新生儿出生体重由病区医生在新生儿出生后或患者出院时据实填写。
（2）病案首页转科科别及其后面的各项内容由病区医生在患者出院时据实填写。
（3）管理附页--除“前记及患者护理相关情况”之外由病区医生在患者出院时据实填写。
包括：手术操作补充填写表（除外麻醉的相关内容）、医院感染情况、标本来源、抗菌药物使用情况等。
3、麻醉科医生填写内容：管理附页--手术操作补充填写表中“麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级”由麻醉科医生在麻醉结束后据实填写。
二、病案首页部分内容的填写要求：1、医疗付费方式：医疗付费方式分为：1、城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费；8、其他社会保险；9、其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2、患者职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。
新版病案住院首页填写说明1-8
• （三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是 否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进 行二次手术。 • （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅 脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 • （三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用 之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。 已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填 写“自付金额”。 • 住院费用共包括以下10个费用类型： • 1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 • （1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 • （2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症 监护等费用。 • （3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 • （4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、 • 尸体料理费等。
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法 年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁 的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 • （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填 写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生 体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的重量，要求精确到10克。 • （八）出生地：指患者出生时所在地点。 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的 医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可 证》登记的机构名称填写。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本 医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业 医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他 社会保险；9.其他。应当根据患者付费方 式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保险、农民工
二、部分项目填写说明
【疾病诊断的构成】
病因+部位+临床表现+病理，但并不是 每个疾病诊断都必须含有这些成分，一般 都含有部位+临床表现；有时单一临床表现 也可以作为诊断名称，如：腹痛、发热； 要尽量将上述成分描述清楚，不能只写类 似“心肌梗死”的诊断，“急性”、“慢 性”、部位等直接影响诊断编码。 【疾病诊断的填写顺序：基本原则】 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾 病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在 后。
二、部分项目填写说明
（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、 操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、 硬膜外麻等。 （三十四）离院方式：指患者本次住院出院 的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包 括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结 束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一 步康复等情况。【填代码】 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊 疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步 诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写 转入医疗机构的名称。【填代码+医院名称】
病案首页填写说明
河南省工人龙门疗养院
卫医政发【2011】84号文件：为进一步提高
医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化 管理水平，加强医疗质量管理与控制工作， 完善病案管理，为付费方式改革提供技术基 础，我部组织专家对2001年下发的住院病案 首页进行了修订。现印发给你们（可以从卫 生部网站下载），请于2012年1月1日开始施 行。 卫生部培训：2011年12月28日视频培训。 病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上 报；二是反应医院诊疗水平；三是费用及其 比例；四是为政府提供信息等。
二、部分项目填写说明
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的，按照实足 年龄的月龄填写，以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数 部分分母为30，分子为不足1个月的天 数，如“2 15/30月”代表患儿实足年 龄为2个月又15天。 注意： “2 15/30月”不能写成“2 ½月”-不能利用公约数。
二、部分项目填写说明
（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊 断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当 填写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级，按以下要求填写： 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手 术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口 未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 【首页上是4类切口，但目前仍按照3类切口指导临床工作， 以后可能启用4类管理临床，那么0类切口在首页中如何填 写-本次培训内容没有提及，建议：“0/–‖ 】
二、部分项目填写说明
（二十七）血型：指在本次住院期间进行血 型检查明确，或既往病历资料能够明确的 患者血型。根据患者实际情况填写相应的 阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不 详；6.未查。如果患者无既往血型资料， 本次住院也未进行血型检查，则按照“6. 未查”填写。“Rh‖根据患者血型检查结果 填写。 （二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级 医师指住院医师、主治医师和具有副主任
二、部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况 不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑 此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无 对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者 出现围术期心肌梗死。
二、部分项目填写说明
（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、 误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。 应当填写损伤、中毒的标准编码。【必须 如实填写，不能空，因为其后要填写编码， 与信息统计、交通事故分析有密切关系】 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学 检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理 结果。病理号：填写病理标本编号。【外 院的病理号不填；要求填写病理诊断名称、 肿瘤形态学编码】 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治 疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏
二、部分项目填写说明
二、部分项目填写说明
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类
与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37. 现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70. 无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据 患者情况，填写职业名称（不填代码），如：职 员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分 为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉 伯数字。 【关于9、90的解释：数字代表“其他”，与前者有 很大空间—留出空间，以备新的要求所需。下同】
二、部分项目填写说明
二、部分项目填写说明
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门 急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得 出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾 病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术 进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主 要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为
第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体 重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新 生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内 第一次称得的重量，要求精确到10克；新 生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特 殊原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写18位身份证号。
二、部分项目填写说明
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次 住院的主要手术和操作编码。 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理 办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术 分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术 分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、 技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
二、部分项目填写说明
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情 评估情况。将“出院诊断”与入院病情进 行比较，按照“出院诊断”在患者入院时 是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定； 3.情况不明；4.无。根据患者具体情况， 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院 前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临 床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
切口合类别 Ⅰ/甲
Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口 或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良 好 无菌切口/切口愈合欠 佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口 愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良 好 沾染切口/切口愈合欠 佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口 愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良 好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口 愈合情况不确定
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院， 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或 其他途径入院。（填写代码） （十八）转科科别：如果超过一次以上的转 科，用“→”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只 计算一天，例如：2011年6月12日入院， 2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前， 由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的 门（急）诊诊断。
二、部分项目填写说明
（三）健康卡号：在已统一发放“中华 人民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码，尚未发放“健康卡”的 地区填写“就医卡号”等患者识别码 或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机 构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住 院病案设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应
二、部分项目填写说明
（二十八）签名。 2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。【很重要 的工作—有资质的ICD-10、ICD-9-CM-3编码人员 逐条填写，要求专业、工作量大，医院评审信息、 技术水平、DRGs管理与付费都与其有不可分割关 系】 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 【―4‖和“5‖：原则上是病区医护人员】