2021年输血治疗病程记录相关规范要求
临床输血病历书写规范培训
必须有输血后检查分析（输血疗效分析）
临床输血病历书写规范
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必须有输血治疗同意书：
1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性 、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。 2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关 系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
临床输血病历书写规范
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入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液
品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他 日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，逐一并准确记录 。
2
输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即
适应症、拟输血品种及输血量。
临床输血病历书写规范
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输血不良反应反馈单：
1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 2．输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 4.
输血前检查 ：
1.输血前检查的意义。 2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3.病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。
临床输血病历书写规范
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输血记录单：
1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前 应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。
输血治疗病程记录相关规范要求
XXXXXXX病院输血病程记录书写规范的管理规定之杨若古兰创作
按照《临床输血技术规范》的请求，为规范我院输血病历书写，拟定本规定.
输血医治病程记录是记载病人输血过程的主要手段，也是输血合法合理的主要根据.
一、输血病程记录要有输血前评估定见.
一、输血病程应记录输血风险告知，征得患者或家属
同意并签署输血医治同意书过程.
二、输血病程记录应包含输血方式的选择，如自体输
血、输异体血、或自体+异体血输注等.
三、输血病历记录须书写完好具体，至多应包含输血的缘由，输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，有没有输血不良反应，输血反应处理等内容.
四、输血医治后病程记录要有输注后果评价的描述，
至多应包含血红蛋白回升情况，病人体征，输血对病人病情的感化等内容.
五、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记
录、术后记录中的病人出血量与输血量要与输血病程记录中相分歧，不克不及有误.同时输血量要与发血量分歧.
六、病院定期对输血病程记录质量进行督查和评价，
纳入病例质量管理的奖惩条例中.。
输血记录要求
输血记录要求(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。
输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。
3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。
1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。
3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。
4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。
5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。
6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
（二）用血申请书。
1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。
2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。
（三）病历中输血相关记录。
1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。
2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。
4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。
5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
（三）存档输血病历相关质控规定。
各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。
输血病程记录要求及模板
输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。
1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。
2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。
(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。
记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。
注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。
3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。
输血病历注意事项
输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有血型、Rh(D)、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。
2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。
3、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种（如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。
4、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）5、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。
4.应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。
6、临床输血申请单1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）3.成人失血量在600ml以下的原则上不输血，申请输血量800ml或红细胞3u 以下的由经治医师提出申请，需主治以上医师签名审核；输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请，需副主任以上医师签名审核；申请输血量1000ml 或红细胞5u以上的，由经治医师提出申请，需科主任或副主任核准签名；临床输血一次性备用2000ml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。
临床输血技术规范规章制度
临床输血技术规范规章制度第一章总则第一条为加强临床输血技术管理，保障患者安全，制定本规程。
第二条本规程适用于医疗机构在临床输血过程中的管理工作。
第三条医疗机构应设立输血科室或者专门的输血医疗组织，负责输血相关的管理工作。
第四条输血科室应具备相应的设备和设施，保证输血过程的安全和有效进行。
第五条输血科室应有专业的输血医疗人员，包括输血科主任、输血科护士和输血医师等。
第六条输血科室应定期进行技术培训和考核，保证输血医疗人员具备良好的专业技能。
第七条输血科室应建立完善的档案管理制度，确保输血过程的记录完整和准确。
第八条医疗机构应定期对输血科室进行评估和监督，及时发现问题并进行整改。
第二章输血工作流程第九条患者需接受输血治疗时，应由医师开具输血申请单，明确输血的指征和数量。
第十条输血科接到输血申请单后，应核实患者信息，确认输血的合理性。
第十一条输血科应选择合适的供血产品，确保供血产品的质量和安全。
第十二条输血前，需要进行输血前检查，包括患者的血型、Rh因子和交叉配血等。
第十三条输血科医师应向患者说明输血的目的、风险和注意事项，取得患者的知情同意。
第十四条输血过程中，应严格遵守输血操作规程，确保输血过程的安全和有效进行。
第十五条输血过程中如出现异常情况，应立即停止输血并采取相应的处理措施。
第十六条输血结束后，应对患者进行观察，及时发现输血反应和副作用。
第十七条输血科应定期对输血工作流程进行评估和改进，提高输血工作质量。
第三章输血质量控制第十八条输血科应保证供血产品的质量符合相关标准，确保输血过程的安全和有效进行。
第十九条输血科应定期开展供血产品的质量控制和评估工作，确保供血产品的质量不断提高。
第二十条输血科应建立完善的供血品质档案，记录供血产品的质量信息和使用情况。
第二十一条输血科应建立完善的输血质量监控制度，及时发现问题并进行整改。
第四章输血风险管理第二十二条输血科应建立完善的输血风险评估制度，评估患者接受输血的风险和安全性。
输血记录规范范文
输血记录规范范文输血记录是指在医疗过程中对患者进行输血时所做的相关记录，旨在确保输血过程的安全和有效。
有规范的输血记录将有助于医务人员对患者的输血情况进行回顾和评估，同时也为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
以下是输血记录的规范要求：1.基本信息记录：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号、血型、体重等基本信息。
2.输血适应症记录：输血的原因和适应症应该清楚明确，如贫血、失血、血友病等，同时注明是否有特殊的输血要求。
3.输血用血品信息记录：记录所使用的血品信息，包括血型、血浆、红细胞悬液、血小板等类型和规格，以及血品的批号、有效期等。
4.输血前准备记录：记录输血前对患者进行的必要准备工作，包括患者的体征观察、基础生命功能监测、血型鉴定、交叉配血检查等。
5.输血过程记录：记录输血时的具体情况，包括输血开始和结束的时间、输血速度、输血途径、输血器具的使用情况以及输血过程中的重要事件和异常情况。
6.输血反应记录：输血过程中如出现不良反应，必须及时记录详细信息，包括反应的类型、严重程度、采取的处理措施、观察结果和医嘱等。
7.输血后观察记录：输血结束后应对患者进行观察，记录患者的生命体征、症状和感觉，注意观察是否出现输血后反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。
8.输血效果评估记录：输血结束后应对患者的血液指标进行评估，例如血红蛋白、红细胞计数等，以评估输血效果和下一步的治疗计划。
9.输血结束及无事件的确认记录：输血完毕或无不良事件发生时，医务人员应进行确认，并记录相关信息，如发生输血反应也需要进行交接。
10.输血记录签名：输血记录应有医务人员的签名和日期，以表明记录的真实性和及时性。
以上是输血记录的规范要求，医务人员应严格按照要求进行记录，确保输血过程的安全和有效。
同时，通过记录的完整和清晰，还可以为患者的病情评估、治疗计划和科学研究提供重要依据。
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XXXXXXX医院输血病程记录书写规范的管理规定
欧阳光明（2021.03.07）
按照《临床输血技术规范》的要求，为规范我院输血病历书写，制定本规定。
输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段，也是输血合法合理的重要依据。
一、输血病程记录要有输血前评估意见。
一、输血病程应记录输血风险告知，征得患者或家属同意并
签署输血治疗同意书过程。
二、输血病程记录应包括输血方式的选择，如自体输血、输
异体血、或自体+异体血输注等。
三、输血病历记录须书写完整详细，至少应包括输血的原因，输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，有无输血不良反应，输血反应处理等内容。
四、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述，至少应
包括血红蛋白回升情况，病人体征，输血对病人病情的作用等内容。
五、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后
记录中的病人出血量与输血量要与输血病程记录中相一致，不能有误。
同时输血量要与发血量一致。
六、医院定期对输血病程记录质量进行督查和评价，纳入病
例质量管理的奖惩条例中。