护理文件书写描述
护理文件的书写与规范
静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分 鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时 间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减 轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压 偏高”等。
护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不
施记，录但中有康时复护锻士炼记指录导比、较疾简病单相，关如知：识胃介肠绍减内压容已记录 较少执，行应。给应予重加点强讲。解记录胃肠减压的意义、目的、
注有意急事查项血、标如本何时配间合，等无，结观果察回记报录纪引录流。液的量、 颜色、性质等。
恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水 或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳， 所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，
肢体活动程度的检查与描述
对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦 胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的 病人描述避免用“意识不清”。
现出来） 房颤患者的体温单记录 出入量的填写 卧床 转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主 诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
护理记录常中见，护记录理的记症状录及问由症题状分引析起的：病人反应记
述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难 是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。
病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力 衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病 容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量， 多数护士在无医嘱情况下不给予记录。
溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记
’
录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时
抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强 专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理 特点。
护理文件书写规范
(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水注明“请假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
护理文书是什么？
护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根 据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。 其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理及物品清点单 手术安全核查记录 ICU护理记录单 入院护理评估表
(四)手术护理记录的书写规范
1、手术护理记录指巡回护士对手术患 者中护理情况所用器械、敷料的及时 记录。内容包括手术日期、手术时间、 患者姓名、住院号或病案号、手术名 称、术中护理情况，所用各种器械和 敷料数量的清点核对，巡回护士和器 械护士签全名。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
五、常见护理记录书写格式
新入： 年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写） T ℃ P 次/ 分 R 次/ 分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收 入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、 舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。 既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无 不良反应，已完成入院宣教。 护士签名
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书、护理交班报告书写内容及要求
护理文书、护理交班报告书写内容及要求护理文书书写内容及要求一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
（一）体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；（不顶格42度下）请假不写时间（以医嘱时间为准），竖破折号占两个小格。
（现在体温单没划）3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6日不填年、月，只皿。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、体温单34C以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。
5、手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术3d又做第二次手术即写 3 （2）, 1/4 , 2/5 , 3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检杳或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
病人如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。
(写明外出原因)。
其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
7、体温在35C(含35C)以下者，可在35C横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录(1)降温后的体温是以红圈“ O'表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。
(3)常规体温每日测试两次(8am/4pn)。
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次，次日后体温正常者改常规测试。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
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9.住院患者按医嘱测量体重，无遗嘱时入院当天记录一次，危 重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。
10.皮试：根据需要将所做皮试结果记录，分别为“（阳性）、 （阴性）”
11.出量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于 次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各 种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔 引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引 流”等。
4.体温不升，低于35℃者，复测后在35℃下两小格处用蓝笔写
“↓”
5.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃ 线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测” 等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外 出(7:00，15:00)。临时外出回病房后要补测。
脉搏、心率曲线的绘制
第三节 医嘱单
一、长期医嘱单 1.长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。 2.楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正
确。 3.起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处
1.脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。
2.如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈 画于其外。
3.脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率 之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红 斜线填满。
4.使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻 心率用红线相连。
呼吸曲线的绘制
❖ 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错 字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用 红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，任 何数字错误不得进行上述方法修改 。不得采取刮、 粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹用24小时制记录，具体到分钟。
❖ 6.为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应 与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。
第二节 体温单
一、书写内容及要求
1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住 院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年 度第一天需写年、月、日。以后续页的第一天及跨月份的 第一天需写月、日，其余只填日。
2. 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术（红笔）后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的 后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数： 1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只 写第二次手术日期。
3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之 间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间 由转入科室填写。转科或搬床后，须在原床号、科室后 加（）或箭头表示，并写明新的床号、科室。死亡时间 应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏2次(7:00， 15:00)，连续3天
体温正常的患者每天测量体温、脉搏1次。 体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、
脉搏、3次(7:00，15:00，19:00)； 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏1次（至
少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不 测），07:00体温大于38.0℃者需测量10:00。至体温降 至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次， 恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者 须遵医嘱行物理或药物降温。
1.呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线 相连。
2.使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示， 相邻两次呼吸用蓝线相连。
3.如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸 用蓝圈画于其外。
4.呼吸不需常规每日记录，只需根据医生医嘱 执行。
6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱 和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位 名称的，只需填数字，不必写单位。
护理文件书写
➢ 概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情 况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
➢ 意义 ✓ 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ✓ 医疗文书的重要组成部分。 ✓ 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ✓ 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之
一、反映护理管理的整体水平） 。 ✓ 教学、科研的重要资料。
第一节 基本要求
❖ 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 （字迹无法辨认为重大缺陷，为丙级病例）
❖ 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。 实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过本医疗 机构指定的合法护士即时审阅（于慧萍/张三）、修 改并签名（修改者用红色水笔书写，且需注明修改日 期，修改时限在72小时以内，保持原记录清楚可 辨 ）。进修护士由接收进修的医院根据其胜任专业工 作的实际情况认定后书写护理记录。
体温曲线的绘制
1.用蓝笔将所测体温绘于体温单上。 2.口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，
两次体温之间用蓝线相连。 3.物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理 降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连， 下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上 升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。
7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大 便失禁或人造肛门者用“※”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排 便一次用“1/E”表示（ 1/2E 、 2又1/E ）；保留导尿，需记尿 量以/c记录（膀胱冲洗不计入总量）。
8. 新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应 栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压， 则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次） 者，可在护理记录单上填写。