2016护理文件书写规范
护理文书书写规范
⑥ 药物过敏记录：患者如有过敏史， 在体温单”住院第1天“相应栏内 用红笔填写过敏药物名称。电脑上 面是红色，打印出来后用红笔描红。
2、临时医嘱单 ① 部分医嘱有限定的执行时间，如手术、 检查等，有效时间可在24h以上。 ② “今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通 知患者的护士在执行栏签名，执行时 间为通知患者的时间。
③ 阳性结果用红墨水笔记录，标识 为“（+）”，并在体温单、床头 卡、腕带上同步标记，打印后阳性 结果需用红墨水笔描红或用红墨水 笔重新标识。
3、护理记录单 ① 意识：根据患者意识状态选择 填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅 昏迷、深昏迷。如患者使用镇 静剂无法判断意识状态，可在 意识栏记录“镇静状态”。
因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应当将有关情况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。
谢谢 聆听！
垂体后叶素药液渗漏处理 1、立即关闭液体，保留静脉通道。 2、连接10ml注射器在液体渗漏处以穿刺点为 圆心进行多方位回抽。 3、局部注射0.9%生理盐水以稀释渗漏药液 浓度。 4、局部予以5%盐酸利多卡因和地塞米松进 行封闭治疗。
③ 小便记录：已解用“+”表示，未解 用“0”表示，失禁用“*”表示。
④ 大便记录：“*/E”表示清洁灌肠后解3次 大便以上；“2/2E”表示第2次清洁灌肠后 解大便2次。 ⑤ 血压记录：医嘱每日≤2次的血压可记录 在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日 测量血压3次以上（含3次）者，记录在护 理记录单上，如下肢血压需标注。
三、病例书ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ基本规范 ① 病例书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原有记 录清楚、可辨，并注明修改时间、 修改人签名。
② 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同 意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由法定代理人签署知情同意 书；患者因病无法签字，应当由授权 的人员签字。
卫生部病历书写基本规范2016版《精选资料》
卫生部病历书写基本规范2016版《精选资料》病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文件书写规范【范本模板】
护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。
2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。
3。
每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发,找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。
4。
护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。
5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法.护理文件书写要求及规范一、基本要求1。
护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏.2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确.通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）.4。
护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认.操作人员对本人身份标识的使用负责。
5.上级护士(护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限,护士长则在病历归档前具有修改权。
修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。
6。
护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合.7。
每次护理记录后护士应签全名。
二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成,遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。
2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成.3。
护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。
4。
根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单.5。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
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与口温重叠时在蓝“●”外画
红“○”表示。
脉搏、心率绘制
• 脉搏短绌患者应同时测
量心率和脉率，二者之
间用红直线填满。
脉搏、心率绘制Biblioteka • 脉搏超过180次/分，应
在顶格（ 180 ）上画红
叉“X”，在上面写实数
呼吸
• ① 以阿拉伯数字表述每分钟
呼吸次数，用红色笔记录在 呼吸栏目内。 • ②如每日记录呼吸2次以上， 在相应栏目内上下交错记录， 每天的第1次呼吸记录在上方。 • ③使用呼吸机患者的呼吸以 “R”表示，在体温单相应时 间栏目内用黑色笔顶格画 “R”。
• 注：化验单以第一字对齐粘贴或与粘贴
线对齐。
长期、临时医嘱
• 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱 有效时间在 24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后
者指医嘱有效期在 24小时以上，必要时用。医师注明停止时
间后失效。护士执行遗嘱后在“护士签名”栏签全名；长期
医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名
栏签全名。
体温单
• ②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、 出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。 • 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。
体温单
⑴体温图绘制
体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表
示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新 入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
后，医师应当即刻据实补写医嘱。补写时，“时间”、“日期”栏内
要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记
的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“时间、日期”和医嘱栏内，
“执行时间”也要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签全名。
护理记录单的书写内容及要求
• 护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。
后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与 术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写 “外出”。 记录“人未在”。
体温单 ⑵脉搏、心率绘制
• 脉搏 符号“●”，心
率符号“○”， 相邻
脉搏或心率之间用红线 连接。
脉搏、心率绘制
• 脉搏与体温重叠时，先划体温 符号，再用红色笔在体温符号
外划“○”。与肛温重叠时在
护理文书书写规范
儿科二病区 2016-8-24
护理文书书写规范的基本要求
• ●1. 书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、
语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，
若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀
刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。
专业术语的规范性等
⒈体温单
• 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、 生命体征绘制栏、特殊项目栏。
体温单
• ①一般项目栏：包括日期、手术后日数等。
• 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内
进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数
作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
总入量、总出量、引流量
• 单位：毫升（ml）。 • 记录：记录患者前一日 24小时的总入量/出量/引流量，填写阿拉伯数字 在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时总结、填写一次，不足24小 时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。
• 总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 • 引流量：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
一般患者护理记录
• 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客 观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号 （或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、 护士签名等。
一般患者护理记录
• “一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记 录。 • 各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重 点突出、简明扼要。
• 总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
身高、体重
• 身高 • 单位：cm • 体重 • 单位：kg • 填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以 后每周测量一次，并记录；危重或卧床不
• 填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以
后根据医嘱或病情需要测量。
能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。
长期、临时医嘱
• 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时 以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行﹔
后者指医嘱在 12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效。临
时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签字”栏内签上 执行时间及全名。需要即可执行的医嘱（在医嘱后标明‘即刻’）护士应当首 先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名， 12小时内未用则 用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏
• 注：新入院患者首次测量身高、体重栏，填写“平车”或“轮椅”。
药物过敏
• 记录患者过敏药物的名称，
用红笔逐页填写。（如出
现两种药物过敏，应纵向 填写在下一格内。三种以
上另在一行总想填写。两
种药药物不能挤在一格里）
体温单记录要求
• 新入院病人当日测量体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规2/
日执行；体温超过37.5℃以上病人，每日至少测量四次体温、脉搏、
实习生及试用期的护士书写的护理病历，需
由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生
名” 。
• ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，
应在病案中注明过敏药物的名称。
护理记录书写的原则：
护理查体的客观性
书写内容的完整性
书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性
签全名。指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项需有护士
操作的临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并有执行者签全名。皮试医嘱在 执行者处需两名护士确认后，分别签两人全名
长期、临时医嘱
• 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医
嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束
对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。
• 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、 饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂 量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上， 医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。医嘱开 错或取消时，如护士已接“取消”医嘱，应用红笔签全名。
特殊项目栏
• 大便次数（次）
• 血压（mmHg)
• 总入量（ml)
• 总出量（ml)
• 引流量(ml)
• 身高(cm)
• 体重(kg) • 过敏药物
大便次数
• 单位：次
• 记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。
以数字表示。
• 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； • • 灌肠后大便1次“1∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E；
体温单
• 体温不升时，在35℃线处画蓝“×”，
并与相邻温度相连，在其“×”下方
画箭头画“↓”，长度不超过两个小
格。 • 物理降温30分钟后测量的体温以“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵
格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温单
• 如果患者正规手续去外院会诊，在体温单 35℃-34℃
之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以
多参数监护患者必须每小时记录生命体征。
• 记录出入量的患者，应用“重症记录单”记录，白天用蓝色铅笔画一
道蓝线，夜间用红色铅笔画一道红线，并总结出入量的总数。
重症患者护理记录
重症患者护理记录
报告单粘贴要求
• （一）血、尿、便常规粘贴在甲类化验
单粘贴纸上（红色）。 • （二）其余化验报告单粘贴在乙类化验 单粘贴纸上（绿色）。 • （三）要求：整张 A4 纸报告单不需粘 贴，需要粘贴的各类化验单要求粘贴整 齐。无皱褶无损坏。
• ●2.记录及时
因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢
救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
护理文书书写规范的基本要求
• ●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。
记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留
有空格。
• ●4.记录者的合法身份
一般患者护理记录
• 8、全麻术后、连硬麻醉、臂丛、局麻+基础麻醉等术后患者，术后每
小时测生命体征一次，6次正常后为止。
• 9 、出院 /转出应当记录出院 / 转出时间、目前状况、与疾病相关的重 要告知内容。出院记录：应记录患者以什么方式离开。（如：步行、 轮椅、平车） • 10、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。 • 11、每次记录后，记录者在“签名”栏首尾签全名。
呼吸，直至体温维持正常三天后按常规2/日执行。
• 住院患者常规日次体温、脉搏、呼吸至少两次。
• 手术患者测4次/日体温、脉搏、呼吸、血压。
• 重症患者（病危、一级护理、）新生儿测4次/日体温、脉搏、呼吸、
（血压）。
• 特殊情况遵医嘱。