北京市医师取消多点执业注册申请审核表
拟取消注册
执业地点
取消注册原因
医师本人意见
申请人签名：申请日期：年月日
拟取消注册的医疗机构的意见
印章
法定代表人（负责人）签名：日期：年月日
卫生行政部门审批意见
经办人签名：
负责人签名：
印章
日期：年月日
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
医师姓名
性别
照片
民族
年龄
专业技术职务
任职资格
身份证号码
医师资格证书编码
发证机关
发证日期
医师执业证书编码
发证机关
发证日期
已注册执பைடு நூலகம்地点
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
已注册执业地点
全称及登记号
注册卫生行政部门
医师注册日期
已注册执业地点
全称及登记号
注册卫生行政部门
北京市医师取消多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
已注册医疗机构：
填表时间：年月日
北京市卫生局监制
填 表 说 明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师多点执业申请表
申请在拟增加执业地点的执业时段
年 月 日至 年 月 日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
公 章
负责人： 年 月 日
拟增加的执业地点意见：
公 章
负责人： 年 月 日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
公 章
年 月 日
医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间年
专业技术职务任职资格发证Fra bibliotek关发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
注：1.执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称;
2.本表一式2份,分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人;
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书(精品课件)
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写.4。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生.6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别:执业范围：负责人:执业地点:印章年月日3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由:申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见:负责人：印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会:姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时,不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：*************************** 医师执业证书编码：***********
填表时间： ****年**月**日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案。
执业医师多机构备案取消申请书
执业医师多机构备案取消申请书尊敬的相关部门领导：您好呀！我是一名执业医师，今天怀着十分复杂的心情来写这个执业医师多机构备案取消的申请书呢。
想当初呀，我选择多机构备案，那也是怀揣着满满的热情和对医疗事业更广泛贡献的期待。
我想着能在更多的地方施展自己的医术，帮助更多的患者，就像一个充满斗志的小战士，想要在各个医疗战场上发光发热。
可是呀，随着时间的推移，我发现自己有些力不从心了。
现在的我，就像一个转个不停的小陀螺，在各个机构之间奔波，自己的生活节奏全乱套了。
我都没有太多时间好好休息，也没有足够的精力去深入研究医学知识，提升自己的医术了。
这可不行呀，作为一名医师，我还想不断进步，给患者提供更好的医疗服务呢。
而且呀，在多机构备案的这段时间里，我也发现自己在协调不同机构的工作安排上花费了太多的精力。
每个机构都有自己的流程和要求，我就像一个在不同规则之间穿梭的小精灵，有时候真的是晕头转向的。
这不仅让我感到疲惫，还可能会影响到我对患者的治疗质量。
我可不想因为这些外在的因素，而让患者们得不到最精心的治疗呀。
所以呢，经过深思熟虑，我决定取消多机构备案。
我知道这可能会给相关部门带来一些麻烦，但是我真的是没办法了。
我想把自己的精力集中起来，好好地在一个机构里扎根，全心全意地为那里的患者服务。
我也想跟您讲讲我在多机构备案期间遇到的一些暖心的事情呢。
我在各个机构都遇到了特别好的同事，我们一起讨论病情，互相学习，那种感觉真的很棒。
但是我觉得现在是时候做出改变了，我要朝着一个更适合自己发展的方向前进。
我保证，取消备案之后，我会在剩下的机构里更加努力地工作。
我会把自己的全部热情和精力都投入到医疗工作中，用我所学的知识，为每一位患者排忧解难。
我会像照顾自己的家人一样照顾患者，认真倾听他们的诉求，给他们最专业、最贴心的治疗方案。
我真心希望相关部门能够理解我的处境，批准我的这个申请。
这样我就能重新调整自己的状态，开启一段新的医疗旅程啦。
医师多点执业申请表格模板
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段
年 月 日至 年 月 日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
填表申请日期： 年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点拟增加的执业地点意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公 章）
年 月 日
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。
医师多点执业申请表格模板(总1页)
医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
本周期医师
定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职
时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表[范本][医师备案-多执业机构备案]
![医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表[范本][医师备案-多执业机构备案]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/40a94e9ff524ccbff12184ef.webp)
附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码： 120440605000 XXX
填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册
5.备注。
北京市医师多点执业管理办法
北京市医师多点执业管理办法（试行）第一章总则第一条为规范本市医师多点执业行为，保障医疗质量和安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》的规定和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的精神，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条本办法所称医师多点执业是指符合办法第五条规定条件的执业医师,经注册在本市行政区域内２至３个医疗机构依法开展诊疗活动的行为。
第三条拟在医疗机构多点执业的医师，应当向批准该机构执业的卫生行政部门申请注册。
第四条各级卫生行政部门按照各自职责负责医师多点执业的注册及监督管理工作。
北京医师协会负责医师执业信息档案的建立和维护工作。
第二章执业注册第五条医师申请多点执业应当符合以下条件：（一)取得医师执业证书，且具有中级及以上专业技术职务任职资格；（二）能够完成已注册执业地点的医疗机构的工作，并取得已注册医疗机构的书面同意；（三）身体健康，能够胜任多点执业工作；（四)不担任医疗机构法定代表人或主要负责人;（五）执业类别和执业范围在拟聘用申请人的医疗机构的诊疗科目范围内;(六)医师定期考核合格。
第六条拟申请多点执业的医师,应当向批准该机构执业的卫生行政部门申请注册，并提交下列材料：（一）北京市医师多点执业注册申请审核表；（二)申请人身份证明原件及复印件；（三)申请人的《医师资格证书》、《医师执业证书》及《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；（四）申请人有效的医师定期考核合格证明；（五）由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明；（六）申请增加为注册执业地点的医疗机构的《医疗机构执业许可证》(副本)原件及复印件；（七)申请人与申请增加为注册执业地点的医疗机构之间的书面协议；（八）申请人本人医疗责任保险凭证。
医疗机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。
第七条申请取消多点执业地点的医师应当到原注册的卫生行政部门申请取消该执业地点,并提交以下材料：（一）北京市医师取消多点执业注册申请审核表;（二）申请人身份证明原件及复印件；（三）申请人《医师执业证书》原件及复印件。
医师多点执业注册申请审核表精编版
医师多点执业注册申请
审核表精编版
MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
河北省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《河北省
卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业范围为，拟聘用期限从
年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表。
医师多点执业注册申请审核表
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。