放环取环同意书
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。
该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该本文。
签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。
放环、取环手术知情同意书
西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。
上取环知情同意书合并版
XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。
了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。
□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。
取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。
并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。
结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。
手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
放置(取出)宫内节育器知情同意书
放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。
宫内节育器取出手术知情同意书
宫内节育器取出手术知情同意书
由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3～7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：
日期：年月日日期；年月日。
取环同意书
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
此手术可能发生的风险：
1)取器失败；
2)宫内节育器断裂、残留；
3)出血；
4)感染；
5)心脑综合征；
6)子宫损伤及其他脏器损伤；
7)如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；
有合并症需住院手术；
9)其他不可预料的情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
取出宫内节育器手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
上取环知情同意书及注意事项
上取环知情同意书及注意事项
大庆菁华医院
上取环知情同意书及注意事项
1育龄妇女自愿要求放置或取出宫內节育器而无禁忌症者。
2上取环应选择月经干净后3-7天为最佳时期。
3上取环前必须行常规检查如；超声波检查，妇检，白带常规。
4妇科生殖器有炎症者，如阴道炎，宫劲炎，盆腔炎，性传播病等，未经治疗及未癒者，禁止上环或取环。
5术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，二周禁止盆浴和性生活，三月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落，并在一年内定期随访，注意外阴清洁。
6在短期内出现不符情况；如小腹不适，少量阴道流血白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。
7更年期月经紊乱，闭经半年以上应及时取环。
8术后须抗炎对症治疗随访，避免上下环的后遗症及并发症发生。
签字；患者家属
2013年月日。
宫内节育器取出通知书.
宫内节育器取出通知书.门诊号：宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○○○○○带器妊娠出血/月经异常腰酸、腹痛、白带增多宫内节育器位置异常其他○○○○使用年限已满绝经半年以上计划妊娠希望更换其他避孕措施同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年～一年内取器。
取器时可能有点困难；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，万一发生手术意外，本机构医务人员会按预定方案予以医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器。
手术者（或家属）签名：医生签字：日期年月日日期年月日门诊号：高危标记：宫内节育器取出手术术前记录表姓名：配偶姓名：主述：月经史：婚育史：避孕史：既往病史：禁忌症：体格检查：妇科检查：化验检查：辅助检查：诊断：处理：备注：年龄：职业：初诊日期：邮政编码：住址：联系电话：经期/周期经量：少、中、多痛经：无、轻、中、重末次月经年月日未婚已婚孕次产次末次分娩日期方式哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产次数方法：放置时间年月日取出原因：药敏史：无、有（严重急、慢性疾病、生殖道炎症等）体温℃脉搏次/分血压/心肺外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其他：医生签名：年月日取出编号：门诊号：高危标记：宫内节育器取出手术记录姓名：年龄天、子宫出血期间、人流吸宫术后、天、其他：位厘米扩张至术后号至手术日期：取出时间：月经干净后钳刮术后、中引清宫后、围绝经期、更年期、产时（胎儿、胎盘娩出后）、产后手术情况：子宫：宫腔：术前宫颈：未扩宫内节育器种类：TCu380A 、TCu220C 、母体乐375、活性r 型、宫乐宫型TUD 、宫药铜IUD 、VCu200、活性环165、吉妮、其他：宫内节育器：取出型号尾丝：无、有cm 形态：正常、异常不可辨认手术：顺利、困难（详述）：出血：有、无术中特殊情况：术中用药：术后处理：告知术后注意事项：1、休假2、避孕指导3、随访手术者：腹痛：无、轻、中、重天，两周内禁止房事性交及盆浴。
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11.手术可能诱发患者原因脑，心，血管及其他系统疾病的发作或加重而发生意外；
进行上述手术时，我们严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生，如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款内容，经慎重考虑，我接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间年月日
谈话医师：签字时间年月日
XXX卫生院
放环取环手术知情同意书
姓名:;年龄Leabharlann ;婚姻状况:;住址:;电话:。手术名称：（ ）放置宫内节育器 （ ）取出宫内节育器
尊敬的患者：
您接收的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但也有一定的风险性，现将术中及术后风险告知您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
1.术中损伤，子宫穿孔可能；
2.术中术后出血可能；
3.术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或异位在腹腔内）；
4.可能采取其他方法取环（如宫腔镜，腹腔镜）；
5.术后继发宫腔感染；
6.术后节育器断裂，变形，脱落可能；
7.术后宫颈粘连，宫腔粘连，继发不孕可能；
8.术后带环怀孕；
9.术后继发月经紊乱；